Analisis Dan Tindak Lanjut Kasus KTD, KPC, Dan KNC

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAJORAN I
Jl. KH Ridwan, Watukarung Sidorejo Kajoran 56163 Telp 0293 3195915
Email : pkmkajoransatu.magelang@gmail.com
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC
BULAN: JUNI 2018

NO INSIDEN/KEJADIAN LOKASI JENIS-JENIS INSIDEN ANALISA AKIBAT PENCEGAHAN/SOLUSI/RTL
1 Salah identifikasi Pendaftaran KTC Petugas RM tidak teliti sehingga salah mengambil Salah Pasien 1. petugas harus lebih teliti dalam membaca nomor RM
RM
2 Hampir tertusuk jarum Ruang KNC Tutup jarum lepas sewaktu menutup jarum Bisa terluka Petugas membuang jarum ke safety box tanpa recapping
Tindakan sesudah anestesi
Kajoran, Juni 2018

Kepala Puskesmas Kajoran 1, PJ PMKP
Sugeng Supriyanto, SKM dr. Lina Noviarini

NIP. 196312111985031011 NIP. 198011032009032007
DINAS KESEHATAN
BULAN: Juli 2018

1 Salah identifikasi Pendaftaran KTC Petugas pendaftaran salah Salah Identifikasi 1. Petugas harus lebih teliti dalam membaca nomor RM
mengambilkan RM pasien
2 Hampir terjatuh tersandung Pendaftaran KNC Keset di depan pintu masuk terlipat dan Bisa terjatuh Petugas mengganti keset dengan yang tebal dan tidak mudah
keset di depan pintu pasien tidak menyadarinya terlipat
pendaftaran
3 Salah identifikasi (pasien Farmasi KNC Petugas tidak melakukan identifikasi Salah obat 1. Petugas farmasi mengembalikan resep ke ruang periksa
yang diberi resep ternyata ulang sebelum memeriksa sehingga 2. Sosialisasi
bukan pasien yang ada di memberikan resep pada orang yang dan refresing SOP identifikasi pasien
RM) salah
4 Dokter menuliskan resep BP UMUM KNC Dokter tidak melakukan identifikasi salah obat Dokter mengidentifikasi ulang pasien yang akan diperiksa
obat di Rekam Medis pasien ulang pasien
yang salah/ bukan pasien
yang saat itu diperiksa
Kajoran,
Kepala Puskesmas Kajoran I, PJ PMKP

NIP. 196312111985031011 NIP. 198011032009032007
DINAS KESEHATAN
BULAN: AGUSTUS 2018

1 RM lama tidak ketemu Pendaftaran KTC Petugas salah meletakkan RM ke Family Tidak diketahui 1. Petugas mematuhi SOP penyimpanan RM 2.
folder yang salah sehingga tidak riwayat penyakit Petugas lebih teliti dalam mengembalikan RM kembali
ditemukan saat pasien periksa lagi lama
2 Petugas entry SIMPUS di BP BP UMUM KNC 1.Petugas kurang teliti dalam Salah obat 1. Meningkatkan ketelitian mengentry obat 2.
salah dalam mengentry nama mengetikkan nama obat 2. Ditingkatkan komunikasi dan cek ulang resep di farmasi
obat Petugas kelelahan karena hanya satu
petugas
3 Petugas laboratorium Laboratorium KTC 1. Petugas tidak mematuhi SOP Tidak efisien 1. Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SOP
melakukan pemeriksaan pemeriksaan lab 2.
HbsAg ke ibu hamil tanpa Petugas laboratorium hanya satu
ada permintaan dari KIA dengan pasien yang banyak
4 Petugas memanggil pasien Unit KB KTC 1. Belum ada mesin pemanggil nomor Salah identifikasi 1. Mengadakan mesin pemanggil nomer urut
yang masuk ke Poli bukan urut di unit KB
pasien yang sesuai di RM

NIP. 196312111985031011 NIP. 198011032009032007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKIS
Jl. Magelang – Salatiga Km. 20 Kecamatan Pakis Kode Pos 56193
puskesmas.pakis.magelang@gmail.com
BULAN: SEPTEMBER 2017

1 Salah identifikasi Pendaftaran KTC Petugas salah membaca nama pasien Salah Identifikasi Sosialisasi/refresing SOP identifikasi pasien
pada resep, sehingga petugas salah
menulis nama pada lembar RM baru
2 Bayi diberi resep obat MTBS KNC Petugas tidak teliti membaca Bisa salah dosis 1. Sosialisasi kepada petugas agar lebih teliti menulis resep
multivitamin untuk orang identitas/umur pasien obat 2. Teliti dulu
dewasa resep sebelum diberikan pada pasien untuk minta obat ke
ruang farmasi
3 Petugas menulis resep 2 obat MTBS KNC Petugas tidak teliti dalam menulis resep Bisa salah obat 1. Sosialisasi kepada petugas agar lebih teliti menulis resep
dengan fungsi sama untuk 1 2. Teliti dulu
pasien resep sebelum diberikan pada pasien untuk minta obat ke
ruang farmasi
Pakis,
dr. Satrio Suryo

NIP. 19810822 201001 1 018
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKIS
Jl. Magelang – Salatiga Km. 20 Kecamatan Pakis Kode Pos 56193
puskesmas.pakis.magelang@gmail.com
BULAN: NOVEMBER 2017

1 Hampir salah identifikasi BP Gigi KNC Petugas tidak mencocokan ulang Salah Identifikasi 1. Sosialisasi SOP identifikasi pasien
pasien identitas pasien sebelum menulis resep 2. Resep yang salah identitas dikembalikan ke petugas
dan menyerahkan resep pada pasien ruangan
2 Salah identifikasi Ruang KNC Petugas farmasi tidak mengidentifikasi Salah Identifikasi 1. Sosialisasi SOP identifikasi pasien
Farmasi pasien dengan jelas 2. Petugas Farmasi menukar obat yang seharusnya
3 Petugas Pendaftaran tidak Petugas Petugas Pendaftaran Petugas Pendaftaran tidak melakukan Petugas Petugas Pendaftaran tidak melakukan identifikasi pasien
melakukan identifikasi pasien Pendaftaran tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar Pendaftaran tidak dengan benar
dengan benar tidak identifikasi pasien melakukan
melakukan dengan benar identifikasi pasien
identifikasi dengan benar
pasien
dengan benar
4 Terjatuh MTBS KTC Lantai licin karena pasien yang darai Bisa Cidera 1. Mengeringkan lantai dengan lap pel setiap basah
kamar mandi tidak mengeringkan alas 2. Menganti keset yang basah
kaki di keset
5 Salah identifikasi pasien MTBS KTD Petugas pendaftaran salah identifikasi Salah Identifikasi 1. Sosialisasi/refresing SOP identifikasi Pasien
pasien bayi akan imunisasi RM masuk 2. Petugas ruang
ruang MTBS imunisasi mengambil RM di ruang MTBS
Pakis,
Kepala Puskesmas Pakis, PJ PMKP
drg. Dyah Puspitasari dr. Satrio Suryo

NIP. 19791227 200604 2 007 NIP. 19810822 201001 1 018

Analisis Dan Tindak Lanjut Kasus KTD, KPC, Dan KNC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisis Dan Tindak Lanjut Kasus KTD, KPC, Dan KNC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

BULAN: JUNI 2018

Kajoran, Juni 2018

Sugeng Supriyanto, SKM dr. Lina Noviarini

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

BULAN: Juli 2018

Sugeng Supriyanto, SKM dr. Lina Noviarini

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

BULAN: AGUSTUS 2018

Kepala Puskesmas Kajoran I, PJ PMKP

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

BULAN: SEPTEMBER 2017

dr. Satrio Suryo

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

BULAN: NOVEMBER 2017

drg. Dyah Puspitasari dr. Satrio Suryo

Anda mungkin juga menyukai