PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Jl.Raya Mandor Kecamatan Mandor Kode Pos 79355
Email : puskesmasmandor2023@gmail.com Kode Fasyankes P6103050101

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :813.3/77.1/PKM-MDR/V/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM

2. NIP : 19750901 199502 1 001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IVa
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Mandor

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Sri Rusti Nurnika, A.Md Keb

2. Nomor PPPK : 199009042024212018
3. Jabatan : Bidan Terampil
4. Golongan : VII
5. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Landak
b. Nomor : 800.1.2.5/114/BKPSDM-A/2024 h
c. Tanggal : 1 Maret 2024
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan Sebagai
Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja : 30 April 2024

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 02 Mei 2024

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Mandor, 02 Mei 2024,

Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Mandor

FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM

NIP.19750901 199502 1 001

Tembusan : disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Landak (sebagai laporan) di Ngabang;
2. Sekretaris Daerah Kab. Landak di Ngabang;
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab.
Landak di Ngabang;
4. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Landak di Ngabang