UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN BARAT

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RA

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)

1 Nebulizer ultrasonik
2 Emergency Trolley
3 Pulse Oxymetri
4 Infusion Stand
5 Tempat Tidur Pasien
6 Bed side cabinet
7 Over bed table
DINKES 8 Medical Laundry Trolley
9 Tabung Oksigen 6m3 +regulator
10 Sterilizer UV untuk ruangan
11 Medical Sterilizer
12 AED
13 Air Purifier
14 Alat Radiologi
a. Pra instalasi ruangan (m2)
b. Mobile x ray
c. Flat panel detector
d. Tabir radiasi
e. Baju apron double side tanpa leng
f. Apron thyroid
g. Kacamata Pb Goggle
h. Cassette stand
15 Alat TCM

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN BARAT

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Agus Nurjamiat Syam, S. Farm
NIP : 19790817 200604 1 014
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
UNGGANGAN BARAT

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

ANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS

Elitech / Ultra Mist 10 Unit Rp. 2,921,000 29,210,000

Poly Medical / Poly 056 2 Buah Rp. 9,314,971 18,629,942
Rossmax / SA310 Adult 15 Unit Rp. 5,250,000 78,750,000
Poly Medical / Poly 039 1 Buah Rp. 2,451,046 2,451,046
Smart 1 Buah Rp. 9,106,763 9,106,763
Poly Medical / Poly 011 A PC 1 Buah Rp. 3,432,461 3,432,461
Poly Medical / Poly 010 A SS 1 Buah Rp. 3,250,000 3,250,000
Poly Medical / Poly 052 5 Buah Rp. 3,432,461 17,162,305
Poly Medical 15 Buah Rp. 7,360,430 110,406,450
Poly Medical / Poly 024 RC 3 Unit Rp. 19,611,358 58,834,074
Elitech / ZTP 300 3 Unit Rp. 45,720,000 137,160,000
Zoll / AED Plus 3 Unit Rp. 49,366,020 148,098,060
Puresys / All in One 50 1 Unit Rp. 128,223,000 128,223,000

M2
Villa SM / Visitor T4 1 Unit
Fujifilm / FDR EVO II 1 Unit Rp. 850,807,000 850,807,000
Poly Medical / Poly 068 1 Buah Rp. 15,688,688 15,688,688
Proray / Double Protective Apron 636 2 Buah Rp. 6,988,351 13,976,702
Proray / Single Protective Apron 640 1 Buah Rp. 2,700,050 2,700,050
Nanjing 1 Buah Rp. 4,833,000 4,833,000
Poly Medical / Poly 066 1 Buah Rp. 3,432,461 3,432,461
Cepheid Genexpert DX System GX IV Laptop 1 Unit Rp. 596,123,542 596,123,542

MLAH 70 2,232,275,544

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

 Rangkap Empat ( 3 )

erima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

a Anggaran PPTK

N KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS GEBANG RAYA

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)

1 Nebulizer ultrasonik
2 Emergency Trolley
3 Pulse Oxymetri
4 Infusion Stand
5 Tempat Tidur Pasien
DINKES 6 Bed side cabinet
7 Over bed table
8 Medical Laundry Trolley
Tabung Oksigen 6m3
9
+regulator

10 Sterilizer UV untuk ruangan

11 Medical Sterilizer
12 AED
13 Air Purifier
14 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS GEBANG RAYA

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Budiman Pardede
NIP : 19651229 199402 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S GEBANG RAYA

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)

Elitech / Ultra Mist 3 Unit Rp. 2,921,000 8,763,000

Poly Medical / Poly 056 2 Buah Rp. 9,314,971 18,629,942
Rossmax / SA310 Adult 15 Unit Rp. 5,250,000 78,750,000
Poly Medical / Poly 039 9 Buah Rp. 2,451,046 22,059,414
Smart 9 Buah Rp. 9,106,763 81,960,867
Poly Medical / Poly 011 A PC 9 Buah Rp. 3,432,461 30,892,149
Poly Medical / Poly 010 A SS 9 Buah Rp. 3,250,000 29,250,000
Poly Medical / Poly 052 3 Buah Rp. 3,432,461 10,297,383

Poly Medical Buah Rp. 7,360,430 110,406,450

15

Poly Medical / Poly 024 RC Unit Rp. 19,611,358 58,834,074

3
Elitech / ZTP 300 2 Unit Rp. 45,720,000 91,440,000
Zoll / AED Plus 2 Unit Rp. 49,366,020 98,732,040
Puresys / All in One 50 1 Unit Rp. 128,223,000 128,223,000
Advan 10 Unit Rp. 1,000,000 10,000,000

UMLAH 92 778,238,319

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
 Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT LABKESDA

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020 DINKES
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Air Purifier
2 Thermometer non contact
Laboratorium Refrigerator
3
minus 20o C

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS LABKESDA

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Maulana Abik, ST
NIP : 19800105 200604 1027
Pangkat/Gol : Penata / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
 Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Puresys / All in One 50 1 Unit Rp. 128,223,000 128,223,000
Advan 1 Unit Rp. 1,000,000 1,000,000

Haier Unit Rp. 69,006,960 69,006,960

1

UMLAH 3 198,229,960

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS JURUMUDI BARU

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020 DINKES
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Pulse Oxymetri
Tabung Oksigen 6m3
2
+regulator

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS JURUMUDI BARU

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Suhendra, S.St
NIP : 19760520 200212 1003
Pangkat/Gol : Penata / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S JURUMUDI BARU

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Rossmax / SA310 Adult 20 Unit Rp. 5,250,000 105,000,000

Poly Medical Unit Rp. 7,360,430 184,010,750

25

UMLAH 45 289,010,750

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 RUMAH SINGGAH DINAS SOSIAL

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020 DINKES
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Pulse Oxymetri
Tabung Oksigen 6m3
2
+regulator

JUMLAH

Daerah/Unit RUMAH SINGGAH DINAS SOSIAL

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Vini Setiawan
NIP : 19800426 200801 2 005
Pangkat/Gol : Pembina / IV b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
H DINAS SOSIAL

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Rossmax / SA310 Adult 6 Unit Rp. 5,250,000 31,500,000

Poly Medical Unit Rp. 7,360,430 29,441,720

4

UMLAH 10 60,941,720

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS JALAN BAJA

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS JALAN BAJA

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Sukmawati, S.Sos
NIP : 19651208 198703 2 006
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S JALAN BAJA

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 5 Unit Rp. 1,000,000 5,000,000

UMLAH 5 5,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS BENDA

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS BENDA

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Muhamad Amri Fauzan, ST
NIP : 19850715 200901 1005
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
 Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 3 Unit Rp. 1,000,000 3,000,000

UMLAH 3 3,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS BUGEL

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS BUGEL

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Yaturrokhman, S.Kep.Ns
NIP : 19910519 201903 1 006
Pangkat/Gol : Penata / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
 Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 3 Unit Rp. 1,000,000 3,000,000

UMLAH 3 3,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS CIBODASARI

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS CIBODASARI

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Halwani, AMd
NIP : 19781128 200604 1 003
Pangkat/Gol : Penata / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S CIBODASARI

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 4 Unit Rp. 1,000,000 4,000,000

UMLAH 4 4,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS CIKOKOL

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS CIKOKOL

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Mala Kurniahati. S.Tr. Gz
NIP : 19931004 201903 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S CIKOKOL

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 4 Unit Rp. 1,000,000 4,000,000

UMLAH 4 4,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp ( 021 ) 27563647
Email: puskesmasciledug@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Barang diterima
Tgl Penyerahan NAMA OBAT Banyaknya Satuan
dari
1 2 3 4 5
1 Rapid Duo HIV Sifilis 25 Buah
PUSKESMAS
19/12/2022
CILEDUG 2 Rapid HbsAg 25 Buah

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS CILEDUG Dibuat di Tangerang, 19 Desember 2022

Tangerang, Rangkap dua ( 2 )

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Tanda tangan : …….…………………. Tanda Tangan :

Nama : Nama :
(Klinik Bhakti Asih)

M e n g e t a h u i,
Kepala UPT Puskesmas Ciledug

dr. Ida Susanti

NIP. 198008172009012004
 UPT PUSKESMAS CIPADU

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS CIPADU

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Lilis Sulistyaningsih, AMG
NIP : 19791016 200501 2 009
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
 Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 2 Unit Rp. 1,000,000 2,000,000

UMLAH 2 2,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS GEMBOR

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS GEMBOR

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Siti Nurdinillah
NIP : 19790425 200901 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S GEMBOR

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 4 Unit Rp. 1,000,000 4,000,000

UMLAH 4 4,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS JATIUWUNG

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS JATIUWUNG

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Nurul Hidayah, S.Farm, Apt
NIP : 19810901 200501 2014
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S JATIUWUNG

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 6 Unit Rp. 1,000,000 6,000,000

UMLAH 6 6,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS JURUMUDI BARU

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS JURUMUDI BARU

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Suhendra, S.St
NIP : 19760520 200212 1003
Pangkat/Gol : Penata / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S JURUMUDI BARU

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 2 Unit Rp. 1,000,000 2,000,000

UMLAH 2 2,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Lena Fitriah, A.Md
NIP : 197960929 201101 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S KARANG TENGAH

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 2 Unit Rp. 1,000,000 2,000,000

UMLAH 2 2,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Lamsari
NIP : 19720721 201410 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / II b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S KEDAWUNG WETAN

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 5 Unit Rp. 1,000,000 5,000,000

UMLAH 5 5,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS KETAPANG

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS KETAPANG

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Dhia Qomaria, Amd
NIP : 19770414 201101 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S KETAPANG

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 6 Unit Rp. 1,000,000 6,000,000

UMLAH 6 6,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Wina Winarti, AMKG
NIP : 19810307 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S KUNCIRAN

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 3 Unit Rp. 1,000,000 3,000,000

UMLAH 3 3,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS KUNCIRAN BARU

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS KUNCIRAN BARU

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Nurhilda Indrasari, SKM
NIP : 19840530 201001 2004
Pangkat/Gol : Penata Muda / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S KUNCIRAN BARU

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 4 Unit Rp. 1,000,000 4,000,000

UMLAH 4 4,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS LARANGAN UTARA

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS LARANGAN UTARA

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Erna Laila, AMK
NIP : 19740306 200604 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S LARANGAN UTARA

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 3 Unit Rp. 1,000,000 3,000,000

UMLAH 3 3,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PABUARAN TUMPENG

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PABUARAN TUMPENG

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Ira Kuswandari, Am.Keb
NIP : 19750127 200604 2 008
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PABUARAN TUMPENG

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 2 Unit Rp. 1,000,000 2,000,000

UMLAH 2 2,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PANINGGILAN

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PANINGGILAN

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Evanatomi Sugiarti, A.Md.Farm
NIP : 19820311 201101 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur / II c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PANINGGILAN

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 2 Unit Rp. 1,000,000 2,000,000

UMLAH 2 2,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PANUNGGANGAN

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Nur Haryati, SKM
NIP : 19770523 200901 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PANUNGGANGAN

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 6 Unit Rp. 1,000,000 6,000,000

UMLAH 6 6,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PASAR BARU

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PASAR BARU

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Angga Agustian
NIP : 19950805 201903 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PASAR BARU

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 4 Unit Rp. 1,000,000 4,000,000

UMLAH 4 4,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PEDURENAN

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PEDURENAN

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Nadia Agustini, Am.Kep
NIP : 19810826 200604 2011
Pangkat/Gol : Penata Muda / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PEDURENAN

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 2 Unit Rp. 1,000,000 2,000,000

UMLAH 2 2,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Hj. Nyai Franitasari
NIP : 19770720 200212 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PERIUK JAYA

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 1 Unit Rp. 1,000,000 1,000,000

UMLAH 1 1,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Harum Leonita, STR.Keb
NIP : 19820807 200604 2016
Pangkat/Gol : Penata Muda / III b

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PONDOK BAHAR

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 5 Unit Rp. 1,000,000 5,000,000

UMLAH 5 5,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PORIS GAGA

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PORIS GAGA

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Evanti Indriastuti, Amd.F
NIP : 19710522 199303 2001
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PORIS GAGA

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 3 Unit Rp. 1,000,000 3,000,000

UMLAH 3 3,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
 UPT PUSKESMAS PORIS PLAWAD

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS PORIS PLAWAD

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Aprianti. S.Si Apt
NIP : 19800430 200901 2003
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S PORIS PLAWAD

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 1 Unit Rp. 1,000,000 1,000,000

UMLAH 1 1,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 UPT PUSKESMAS SANGIANG

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS SANGIANG

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Nurafifah, AMK
NIP : 19811020 200701 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S SANGIANG

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 6 Unit Rp. 1,000,000 6,000,000

UMLAH 6 6,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 UPT PUSKESMAS SUKASARI

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS SUKASARI

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Febri Aquarisanty
NIP : 19800204 200901 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S SUKASARI

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 2 Unit Rp. 1,000,000 2,000,000

UMLAH 2 2,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 UPT PUSKESMAS TAJUR

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS TAJUR

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Minarni, AMG
NIP : 19740217 199402 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
 Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 7 Unit Rp. 1,000,000 7,000,000

UMLAH 7 7,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI

Tgl Barang
NAMA BARANG
Penyerahan diterima dari

1 2 3

DINKES PENGADAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM R

29/09/2020
DISEASE 2019 (Covid 19)
1 Thermometer non contact

JUMLAH

Daerah/Unit UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI

Tangerang,

Yang Menerima,

Tanda tangan : …….………………….

Nama : Yayah Umriyah, AmK
NIP : 19841022 200901 2001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

M e n g e t a h u i,

Pengguna Anggaran

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda tangan : …….………………….

Nama : dr. Hj. Liza Puspadewi, M. Kes
NIP : 19610713 198911 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
S TANAH TINGGI

Merk Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

4 5 6 7

TAN BANTUAN KEUANGAN PROVINSI BANTEN DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS
d 19)
Advan 4 Unit Rp. 1,000,000 4,000,000

UMLAH 4 4,000,000

Dibuat di Tangerang, 29 September 2020

Rangkap Empat ( 3 )

enerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Pengguna
Tanda Tangan : …….………………….
Nama : Ani Adirahmini, SKM
NIP : 19811001 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c

M e n g e t a h u i,

una Anggaran PPTK

AN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : …….………………….

Nama : Maritha Nilawati, S. Si, M. Sc., Apt
NIP : 19790327 200501 2 001
Pangkat/Gol : Pembina IV/a