PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. LISNA

Nip : 19680106 200212 2 004
Pangkat / Gol : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedung kandang
Alamat : Jl Ki Ageng Gribig No.142 Kota Malang

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Digital Weighing Scale With BMI
1 Fuction Tanita 3 Unit 10.201.840 30.605.520

Bak instrumen container Sedang

2 + Tutup 4 Unit 3.564.600 14.258.400

3 Termometer digital non contact 4 Unit 564.000 2.256.000

Barang Dalam Kondisi

4 Brest pump 1 Unit 3.500.000 3.500.000
Baik

5 Automatic blood pressure 1 Unit 43.550.000 43.550.000

6 Automated externaldeffibrilator 1 Unit 145.333.000 145.333.000

7 Laryngoskop dewasa 1 Unit 14.192.000 14.192.000

8 Kaca mulut + tangkai 10 Unit 43.750 437.500

9 Tensimeter anaeroid ABN 1 Unit 1.019.202 1.019.202

10 Oksigen Konsentrator 1 Unit 11.921.081 11.921.081

11 Infant Fazzini 1 Unit 184.309.500 184.309.500

12 Tensimeter Digital A&D 7 Unit 893.383 6.253.681

13 Tensimeter digital microlife 8 Unit 970.000 7.760.000

14 Tensimeter anaeroid ABN 10 Unit 2.296.996 22.969.960

15 Doppler 3 Unit 33.597.563 100.792.689

TOTAL 56 Unit 455.956.915 589.158.533

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

(Pihak Kedua) (pihak pertama)

Dr. HUSNUL MUARIF

dr.LISNA Pembina
Pembina NIP. 19690706 200003 1 009
NIP. 19680106 200212 2 004
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. WIDA SEKARANI P

Nip : 19880405 201503 2 001
Pangkat / Gol : Penata – III /c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gribig
Alamat : Jl Ki Ageng Gribig No.97 Kota Malang

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan alat kedokteran umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
Satuan (Rp)
1 Tensimeter Anaeroid 19 Unit 2.296.996 43.642.924

2 Stetoscope Anak 3 Unit 404.635 1.213.905

3 Stetoscop Dewasa 6 Unit 924.806 5.548.836

4 Partus Set 2 unit 9.330.543 18.661.086

Barang dalam
kondisi baik
5 Scoop Stretcher 1 unit 5.477.036 5.477.036

6 Tang Cabut Dewasa 1 unit 11.921.000 11.921.000

7 Tang Cabut Anak 1 unit 8.657.000 8.657.000

Timbangan Badan Digital +
8 3 Unit 10.201.840 30.605.520
Pengukur TB
 Termometer Digital Non
9 5 unit 564.000 2.820.000
Contact

10 Brest Pump 1 unit 3.500.000 3.500.000

11 Automatic Blood Pressure 1 unit 43.550.000 43.550.000

Automated External
12 1 unit 145.333.000 145.333.000
Deffibrilator

TOTAL 44 Unit 242.160.856 320.930.307

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) (pihak pertama)

dr.WIDA SEKARANI P Dr. HUSNUL MUARIF

Penata Pembina
NIP. 19880405 201503 2 001 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. FARIDA ANGRIJANI NUNA

Nip : 19660501 200212 2 001
Pangkat / Gol : Pembina – IV / a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Arjowinangun
Alamat : Jalan Raya Arjowinangun No.2 Kota Malang
( Sebagai Pihak Kedua )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan alat kedokteran umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
Satuan (Rp)
Timbangan Badan Digital + 20.403.680
1 2 10.201.840
Pengukur TB
Termometer Digital Non
2 4 564.000 2.256.000
Contact
3 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

Barang Dalam kondisi

4 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000
baik
Automated External
5 1 145.333.000 145.333.000
Deffibrilator

6 Doppler 1 15.142.800 15.142.800

7 Tiang Infus 1 1.863.083 1.863.083

8 Tensimeter Digital 1 4.785.000 4.785.000

9 Tensimeter Digital A&D 6 893.383 5.360.298

10 Tensimeter Digital Mirclife 5 970.000 4.850.000

11 Tensimeter Anaeroid 6 2.296.996 13.781.976

12 Stetoscope Anak 1 404.635 404.635

13 Doppler Aogejian 1 33.597.563 33.597.563

14 Lemari Obat 1 14.068.044 14.068.044

Barang Dalam kondisi
Baik
15 Stand Lamp 1 4.772.040 4.772.040

16 Mikropipet 10 Ul 1 2.554.630 2.554.630

17 Mikropipet 20 Ul 1 2.554.630 2.554.630

18 Mikropipet 50 Ul 1 2.554.630 2.554.630

19 Mikropipet 100 Ul 1 2.554.630 2.554.630

20 Mikropipet 200 Ul 1 2.554.630 2.554.630

21 Mikropipet 500 Ul 1 2.554.630 2.554.630

TOTAL 34 297.270.164 328.995.899

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan
Yang Menerima
(pihak pertama)
( Pihak Kedua )

dr. FARIDA ANGRIJANI NUNA Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Pembina
NIP. 19660501 200212 2 001 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : ENDANG LISTYAWATI, S. Kep, Ns. M. MKes

Nip : 19670921 198801 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tk. I – IV / b
Jabatan : Kepala Puskesmas Janti
Alamat : Jalan Janti Barat No.88 Kota Malang

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan alat kedokteran umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
Satuan (Rp)
Timbangan Badan Digital + 90.718.928
1 8 11.339.866
Pengukur Tb
Termometer Digital Non
2 4 564.000 2.256.000
Contact
3 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

4 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000

Automated External
5 1 145.333.000 145.333.000
Deffibrilator Barang Dalam
Kondisi Baik
6 Bak Instrumen Besar + Tutup 3 3.607.500 10.822.500

7 Tiang Infus 1 1.863.083 1.863.083

8 Meja Periksa Umum 1 21.250.000 21.250.000

9 Tensimeter Digital A&D 6 893.383 5.360.298

10 Tensimeter Digital Mirclife 6 970.000 5.820.000

11 Tensimeter Anaeroid 8 2.296.996 18.375.968

12 Meja Instrumen 2 2.450.000 4.900.000

13 Doppler Aogejian 3 33.597.563 100.792.689

14 Tang Cabut Anak 2 8.657.000 17.314.000

Total 47 279.872.391 471.856.466

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan
Yang Menerima (pihak pertama)
( Pihak Kedua )

Endang Listyowati,S.Kep,Ns,M.MKes Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Tk. I Pembina
NIP. 19670921 198812 2 001 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. EDI DWITANTO

Nip : 19730630 200604 1 0012
Pangkat / Gol : Penata Tk. I – III / d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ciptomulyo
Alamat : Jalan Kolonel Sugiono VIII No.54 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
Satuan (Rp)
Lampu Periksa / Lampu 8.264.600
1 1 8.264.600
Tindakan

2 Speculum Telinga 2 794.000 1.588.000

Timbangan Badan Digital +
3 4 10.201.840 40.807.360
Pengukur TB
Termometer Digital Non
4 3 564.000 1.692.000
Contact Barang Dalam
Kondisi Baik
5 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

6 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000

Automated External
7 1 145.333.000 145.333.000
Deffibrilator

8 Kaca Mulut + Tangkai 15 43.750 656.250

9 Tensimeter Digital 4 893.383 3.573.532

10 Tensimeter Digital Mircolife 4 970.000 3.880.000

11 Tensimeter Anaeroid 5 2.296.996 11.484.980

12 Doppler 1 33.597.563 33.597.563

13 Meja Instrumen 2 4.999.700 9.999.400

14 Hecting Set 3 4.558.333 13.674.999

TOTAL 47 259.567.165 321.601.684

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan
Yang Menerima
(pihak pertama)
( Pihak Kedua )

dr. EDI DWITANTO Dr. HUSNUL MUARIF

Penata Tk. I Pembina
NIP. 19730630 200604 1 012 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : drg. DINNA INDARTI

Nip : 19780717 201001 2 012
Pangkat / Gol : Penata Tk. I – III / d
Jabatan : Kepala Puskesmas Mulyorejo
Alamat : Jalan Budi Utomo No. 11 A Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)

1 Meja Periksa Umum 1 21.250.000 21250000

2 Speculum Hidung 1 990.200 990200

3 Tensimeter Anaeroid 2 1.019.202 2038404

4 Tiang Infus 1 1.863.083 1863083

Barang Dalam
5 Speculum Telinga 1 794.000 794000 Kondisi Baik

6 Tensimeter Digital 2 4.785.000 9570000

7 Infant Warmer 1 184.309.500 184.309.500

8 Anuscop 3 3.674.000 11022000

9 Meja Instrumen 1 2.450.000 2450000

10 Timbangan Bayi 1 13.480.000 13480000

11 Tensimeter Digital A&D 2 893.383 1786766

12 Tensimeter Digital Mircolife 3 970.000 2910000

13 Tensimeter Anaeroid 1 2.296.996 2296996

14 Tang Cabut Anak 1 8.657.000 8657000

15 Haematologi 3 Diff 1 91.934.000 91934000

Timbangan Badan Digital +
16 1 10.201.840 10201840
Pengukur Tb

17 Termometer Digital Non Contact 4 564.000 2256000

18 Brest Pump 1 3.500.000 3500000

19 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43550000

20 Automated External Deffibrilator 1 145.333.000 145333000

21 Kaca Mulut + Tangkai 10 43.750 437500

TOTAL 40 542.558.954 560.630.289

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan
Yang Menerima (pihak pertama)
( Pihak Kedua )

drg. DINNA INDARTI Dr. HUSNUL MUARIF

Penata Tk. I Pembina
NIP. 19780717 201001 2 012 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. IDA MEGAWATI

Nip : 19700412 199803 2 008
Pangkat / Gol : Pembina –VI / a
Jabatan : Kepala Puskesmas Arjuno
Alamat : Jalan Simpang Arjuno No.17 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital +
1 10 11.339.866 113.398.660
Pengukur TB

2 Tensimeter Digital A&D 7 893.383 6.253.681

3 Tensimeter Digital Mircolife 8 970.000 7.760.000

4 Tensimeter Anaeroid 20 2.296.996 45.939.920 Barang Dalam

Kondisi Baik
5 Doppler Aogejian 1 33.597.563 33.597.563

6 Pulse Oksimetri 2 19.156.059 38.312.118

7 Lemari Obat 1 14.068.044 14.068.044

8 Termometer Digital Non Contact 7 564.000 3.948.000

9 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

10 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000

11 Automated External Deffibrilator 1 145.333.000 145.333.000

12 Laryngoskop Dewasa 1 14.192.000 14.192.000

13 Kaca Mulut + Tangkai 30 43.750 1.312.500

TOTAL 90 289.504.661 471.165.486

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) (pihak pertama)

dr. IDA MEGAWATI Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Pembina
NIP. 19700412 199803 2 008 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. MOH. ALI SAHIB

Nip : 19830610 201101 1 003
Pangkat / Gol : Penata Tk. I – III / d
Jabatan : Kepala Puskesmas Rampal Celaket
Alamat : Jalan Simpang Kasembon No.5 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
1 Termometer Digital Non Contact 4 564.000 2.256.000

2 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

Barang Dalam
3 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000 Kondisi Baik

4 Laryngoskop Dewasa 1 14.192.000 14.192.000

Timbang Badan Digital + Pengukur
5 2 11.339.866 22.679.732
Tb
6 Tensimeter Anaeroid 5 2.296.996 11.484.980

7 Stetoscope Anak 1 404.635 404.635

8 Doppler Aogejian 1 33.597.563 33.597.563

9 Stand Lamp 1 4.772.040 4.772.040

10 Meja Periksa 1 18.293.590 18.293.590

Total 18 132.510.690 154.730.540

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) ( pihak pertama )

dr. MOH. ALI SAHIB Dr. HUSNUL MUARIF

Penata Tk. I Pembina
NIP. 19830610 201101 1 003 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : KUSTININGTYAS, SKL

Nip : 19710202 198203 2 010
Pangkat / Gol : Penata Tk. I – III /d
Jabatan : Kepala Puskesmas Cisadea
Alamat : Jalan Cisadea No.19 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital +
1 1 10.201.840 10.201.840
Pengukur Tb

2 Bak Instrumen Sedang + Tutup 3 3.564.600 10.693.800

3 Bak Instrumen Besar + Tutup 4 3.607.500 14.430.000

4 Bak Instrumen Kecil + Tutup 6 3.459.700 20.758.200 Barang Dalam

Kondisi Baik
5 Termometer Digital Non Contact 4 564.000 2.256.000

6 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

7 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000

8 Laryngoskop Dewasa 1 14.192.000 14.192.000

9 Doppler Aogejian 2 33.597.563 67.195.126

10 Meja Periksa 1 18.293.590 18.293.590

11 Doppler Brael 1 15.142.800 15.142.800

12 Speculum Hidung 1 990.200 990.200

13 Tiang Infus 1 1.863.083 1.863.083

14 Tensimeter Digital 1 4.785.000 4.785.000

Total 28 157.311.876 227.851.639

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) ( pihak pertama )

KUSTININGTYAS, SKL Dr. HUSNUL MUARIF

Penata Tk. I Pembina
NIP. 19710202 198203 2 010 NIP. 19690706 200003 1 009
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. A.A.A NGURAH KUNTI PUTRI

Nip : 19730612 200501 2 009
Pangkat / Gol : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kendal Kerep
Alamat : Jalan Sulfat No.100 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital +
1 2 10.201.840 20.403.680
Pengukur Tb
2 Termometer Digital Non Contact 4 564.000 2.256.000

3 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

Barang Dalam
4 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 435.50.000 Kondisi Baik

5 Automated external deffibrilator 1 145.333.000 145.333.000

6 Laryngoskop Dewasa 1 14.192.000 14.192.000

7 Kaca Mulut + Tangkai 10 43.750 437.500

8 Doppler Aogejian 3 33.597.563 100.792.689

9 Tensimeter digital A&D 3 893.383 2.680.149

10 Tensimeter Digital Microlife 2 970.000 1.940.000

11 Tang cabut anak 1 8.657.000 8.657.000

12 Meja Periksa umum 1 21.250.000 21.250.000

13 Doppler Brael 1 15.142.800 15.142.800

14 Speculum Hidung 1 990.200 990.200

15 Tensimeter anaeroid 2 1.019.202 2.038.404

16 Tiang Infus 1 1.863.083 1.863.083

17 Speculum telinga 3 794.000 2.382.000

18 Tensimeter Digital 1 4.785.000 4.785.000

19 Oksigen Konsentraktor 1 11.921.081 11.921.081

20 Anuscop 3 3.674.000 11.022.000

21 Meja instrumen 1 2.450.000 2.450.000

22 Timbangan bayi 1 13.480.000 13.480.000

Total 45 338.871.902 431.066.586

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( pihak pertama )
( Pihak Kedua )

dr. A.A.I NGURAH KUNTI PUTRI Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Pembina
NIP. 19730612 200501 2 009 NIP. 19690706 200003 1 009

PEMERINTAH KOTA MALANG

 DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. SRI PURWANI

Nip : 19740708 200501 2 014
Pangkat / Gol : Pembina Tk. I – IV / b
Jabatan : Kepala Puskesmas Pandanwangi
Alamat : Jalan Laksda Adi Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital +
1 1 10.201.840 10.201.840
Pengukur Tb
2 Termometer Digital Non Contact 4 564.000 2.256.000

3 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

4 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000 Barang Dalam

Kondisi Baik
5 Automated external deffibrilator 1 145.333.000 145.333.000

6 Laryngoskop Dewasa 1 14.192.000 14.192.000

7 Kaca Mulut + Tangkai 10 43.750 437.500

8 Tensimeter digital A&D 6 893.383 5.360.298

9 Tensimeter Digital Microlife 6 970.000 5.820.000

10 Dental Unit 1 126.385.003 126.385.003

11 Mikropipet 10 UL 1 2.548.733 2.548.733

12 Mikropipet 20 UL 1 2.548.733 2.548.733

13 Mikropipet 50 UL 1 2.548.733 2.548.733

14 Mikropipet 100 UL 1 2.548.733 2.548.733

15 Mikropipet 200 UL 1 2.548.733 2.548.733

16 Mikropipet 500 UL 1 2.548.733 2.548.733

360. 372.3
TOTAL 38 925.374 28.039

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( pihak pertama )
( Pihak Kedua )

dr. SRI PURWANI Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Pembina
NIP. 1974078 200501 2 014 NIP. 19690706 200003 1 009

PEMERINTAH KOTA MALANG

 DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : drg. SATINDRI SETYO PALUPI

Nip : 19680919 199321 2 002
Pangkat / Gol : Pembina – IV / a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kendalsari
Alamat : Jalan Cengger ayam 1 No. 8 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital + 30.
1 3 10.201.840 605.520
Pengukur Tb

2 Bak Instrumen Sedang + Tutup 3 3.564.600 10.693.800

3.
3 Brest Pump 1 3.500.000 500.000
43.
4 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 550.000 Barang Dalam
Kondisi Baik
5 Automated external deffibrilator 1 145.333.000 145.333.000

6 Laryngoskop Dewasa 1 14.192.000 14.192.000

1.
7 Kaca Mulut + Tangkai 24 43.750 050.000
4.
8 Tensimeter digital A&D 5 893.383 466.915
 4.
9 Tensimeter Digital Microlife 5 970.000 850.000

10 Bak Instrumen Besar + Tutup 3 3.607.500 10.822.500

11 Stetoscope Anak 1 404.635 404.635

12 Brankar 1 14.800.273 14.800.273

241.060. 284.
TOTAL 49 981 268.643

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( pihak pertama )
( Pihak Kedua )

drg. SATINDRI SETYO PALUPI Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Pembina
NIP. 19680919 199312 2 002 NIP. 19690706 200003 1 009

PEMERINTAH KOTA MALANG

 DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : BAMBANG ARIEF PURWANTO, Apt

Nip : 19730410 2000501 1 009
Pangkat / Gol : Pembina – IV / a
Jabatan : Kepala Puskesmas Polowijen
Alamat : Jalan Panji Suroso No. 9 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital + 10.201.840
1 1 10.201.840
Pengukur Tb
2 Micropipet 500 Ul 1 2.554.630 2.554.630

3 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

4 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000

Barang Dalam
Kondisi Baik
5 Automated external deffibrilator 1 145.333.000 43.550.000

6 Tensimeter Anaeroid 5 2.296.996 11.484.980

36
7 Meja Periksa 2 18.293.590 .587.180
1
8 Tensimeter digital A&D 2 893.383 .786.766
9 Tensimeter Digital Microlife 1 970.000 970.000

Tensimeter Digital Microlife Non 2

10 4 564.000 .256.000
Contact

11 Stetoscope Anak 1 404.635 404.635

12 Speculum telinga 1 794.000 794.000

13 Tensimeter Digital 1 4.785.000 4.785.000

1
14 Anuscop 3 3.674.000 1.022.000

15 Kaca Mulut + Tangkai 10 43.750 437.500

16 Micropipet 10 UL 1 2.548.733 2.548.733

17 Micropipet 20 UL 1 2.548.733 2.548.733

18 Micropipet 50 UL 1 2.548.733 2.548.733

19 Micropipet 100 UL 1 2.548.733 2.548.733

20 Micropipet 200 UL 1 2.548.733 2.548.733

21 Micropipet 500 UL 1 2.548.733 2.548.733

253.15 290.
TOTAL 41 1.222 959.929

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( pihak pertama )
( Pihak Kedua )

BAMBANG ARIEF PURWANTO,Apt Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Pembina
NIP. 19730410 2000501 1 009 NIP. 19690706 200003 1 009

PEMERINTAH KOTA MALANG

 DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : drg. CAMELIA FINDA ARISANTI

Nip : 19750113 200312 2 007
Pangkat / Gol : Penata Tk. I – III / d
Jabatan : Kepala Puskesmas Mojolangu
Alamat : Jalan Sudimoro No. 17.a Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital + 10.201.840
1 1 10.201.840
Pengukur Tb
3.
2 Brest Pump 1 3.500.000 500.000
Barang Dalam
43. Kondisi Baik
3 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 550.000
4.
4 Tensimeter digital A&D 5 893.383 466.915

5 Termometer Digital Non Contact 4 564.000 2.256.000

6 Micropipet 10 UL 1 2.548.733 2.548.733

7 Micropipet 20 UL 1 2.548.733 2.548.733

8 Micropipet 50 UL 1 2.548.733 2.548.733

9 Micropipet 100 UL 1 2.548.733 2.548.733

10 Micropipet 200 UL 1 2.548.733 2.548.733

11 Micropipet 500 UL 1 2.548.733 2.548.733

4.
12 Tensimeter Digital Microlife 5 970.000 850.000

TOTAL 49 74.971.621 84.117.153

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( pihak pertama )
( Pihak Kedua )

drg. CAMELIA FINDA ARISANTI Dr. HUSNUL MUARIF

Penata Tk. I Pembina
NIP. 19750113 200312 2 007 NIP. 19690706 200003 1 009

PEMERINTAH KOTA MALANG

 DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. HERLIN KISWORINI

Nip : 19611216 198901 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda – IV / c
Jabatan : Kepala Puskesmas Bareng
Alamat : Jalan Bareng Tenes 4A / 639 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital + 30.
1 3 10.201.840 605.520
Pengukur Tb
3.
2 Brest Pump 1 3.500.000 500.000

43.
3 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 550.000 Barang Dalam
Kondisi Baik
4 Meja periksa umum 1 21.250.000 21.250.000

5 Termometer Digital Non Contact 4 564.000 2.256.000

6 Speculum Hidung 1 990.200 990.200

7 Tensimeter anaeroid 1 1.019.202 1.019.202

 3.
8 Tiang infus 2 1.863..083 726.166
1.
9 Speculum telinga 2 794.000 588.000

13.
10 Tensimeter anaeroid 6 2.296.996 781.976

11 Pulse oksimetri 1 19.156.059 19.156.059

12 Tang cabut dewasa 1 11.921.000 11.921.000

13 Automated external deffibrilator 1 145.333.000 145.333.000

14 Laryngoskop dewasa 1 14.192.000 14.192.000

1.
15 Kaca mulut + tangkai 10 43.750 588.000

13.
16 Bak instrumen kecil + tutup 4 3.459.700 838.800
280.134. 327.
TOTAL 40
830 145.423

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut
menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( pihak pertama )
( Pihak Kedua )

dr. HERLIN KISWORINI Dr. HUSNUL MUARIF

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19611216 198901 2 001 NIP. 19690706 200003 1 009

PEMERINTAH KOTA MALANG

 DINAS KESEHATAN
Jl.Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878,Fax(0341) 406879
Website:www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail:dinkes@malangkota.go.id
MALANG Kode Pos: 65124

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 027/ /Alkes & PKRT/35.72.402/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(01-04-2021) , kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HUSNUL MUARIF
Nip : 19690706 200003 1 009
Pangkat / Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jl.Simpang L.A Sucipto No.45 Malang
(Sebagai PIHAK PERTAMA)

Nama : dr. RINA ISTAROWATI

Nip : 19751025 200312 2 005
Pangkat / Gol : Pembina – IV / a
Jabatan : Kepala Puskesmas Dinoyo
Alamat : Jalan Keramik No.2 Kota Malang
( Sebagai Pihak KEDUA )

Pihak pertama penyerahkan kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/ Pemeliharaan Sarana/ Prasarana Fasilitas Kesehatan
Yang Bekerjasama Dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan
Melalui Pengadaan Alat Kesehatan Di Puskesmas (DBHCHT)
Pengadaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum dan Gigi
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Keterangan
(Rp)
Timbangan Badan Digital +
1 2 10.201.840 20.403.680
Pengukur Tb

2 Brest Pump 1 3.500.000 3.500.000

3 Automatic Blood Pressure 1 43.550.000 43.550.000

Barang Dalam
Kondisi Baik
4 Tensimeter Digital A&D 7 893.383 6.253.681

5 Termometer digital non contact 8 564.000 4.512.000

6 Tensimeter Digital MIRCOLIF 7 970.000 6.790.000

7 Haematologi 5 Diff 1 158.512.500 158.512.500

8 Automated external deffibrilator 1 145.333.000 145.333.000

9 Laryngoskop dewasa 1 14.192.000 14.192.000

10 Partus Set 1 9.330.543 9.330.543

11 Kaca mulut + tangkai 15 43.750 656.250

TOTAL 45 387.091.016 413.033.654

Dengan diserahkanya barang sebagaimana di atas maka untuk selanjutnya barang tersebut menjadi
tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) ( pihak pertama )

Dr. HUSNUL MUARIF

dr. RINA ISTAROWATI
Pembina
Pembina
NIP. 19690706 200003 1 009
NIP. 19751025 200312 2 005