FORMULIR USULAN KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARA

Bagian / Instalasi / Unit kerja / Komite dan Tim : Poli Kulit dan Kelamin

NAMA KEBUTUHAN JUMLAH HARGA PER ONGKOS

NO
SARANA / PRASARANA UNIT UNIT KIRIM

1 Bengkok / Nir beken 2 100,000.00

2 Kom 2 603,672.00 200,000.00

3 Bak instrumen 2 250,000.00 35,000.00

4 Bed Screen 1 3,493,000.00 2,100,000.00

5 Lemari Dokumen 1 Rp 2,882,000 Rp 250,000

Timbangan Berat Badan +
6 1 5,149,760.00 695,314.40
Tinggi Badan
7 Stool Chair 1 1,699,500.00 1,122,000.00

8 Cermin 1 150,000.00 0.00

9 Elektrosurgery pencil 25 25,000.00 15,000.00

10 Electro Surgical Unit 1 21,692,000.00 781,000.00

11 jam dinding 1
N SARANA DAN PRASARANA UNTUK 2021

DATA PENDUKUNG (BROSUR)

JUMLAH SPESIFIKASI
ADA/TIDAK

200,000.00 non catalog

1,607,344.00
A Class STAINLESS STEEL MEDICINE - CHAN...
570,000.00 sz 508/509 non catalog

5,593,000.00
Graha Tekno Medika GRIS Bed Screen 3 Scr...
Rp 3,132,000 Krisbow LEMARI – FILE CABINET WITH DRAWE…

5,845,074.40
TESENA Medical Weighing Scale Height Mea...
2,821,500.00
BUMA Examination Stool
150,000.00

1,000,000.00
Alphamed Electrosurgery Pencil Putih
22,473,000.00
BEFUL Doctanz 150 Electrosurgical Unit
0.00

Jombang, 04
Februari 2020

Penanggung Jawab

Puspita
Amirizki,S.Kep,Ns
NIP.
 VALID PENYEDIA

12/31/2020
PT.BINTANG ANUGERAH CAHAYA ABADI

2/14/2021
PT. Graha Ismaya
SANITA
9/30/2021 PT. KRISBOW INDONESIA
SI
11/28/2023
PT. TESENA INOVINDO
9/2/2021
BARTEC UTAMA MANDIRI

5/14/2022
PT. CIPTA MEDIKA INDONESIA
3/15/2022
PT.MEGA PRATAMA MEDICALINDO
 FORM SARANA DAN PRASARANA YANG SUDAH DITERIMA

PADA TAHUN 2019 DAN AWAL 2020

Bagian / Instalasi / Unit kerja / Komite dan Tim : Poli Kulit dan Kelamin

NO NAMA SARANA / PRASARANA JUMLAH UNIT

1. Komputer 1 set 1
2. Printer 1
3. Set Bedah Minor 2

Jombang, 04 Februari 2020

Penanggung Jawab
Puspita Amirizki, S.Kep,Ns

NIP.