SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RULY RUSADI, S.K.M

Nip : 198710142019031001
Jabatan : Kepala Puskesmas Menukung
Instansi : Puskesmas Menukung
Alamat : Puskesmas Menukung

Atas nama Puskesmas Menukung, Dengan Ini:

MENYATAKAN

1. Bahwa kami bersedia menggunakan dan mengoperasikan Barang Milik daerah Sebagai berikut:

Tahun
No Kode Barang Nama Barang Merk Type Kuantitas Kondisi Keterangan
Pengadaan
1 2 3 4 5 6 8 9

A Antropometri Set, dengan rincian alat sebagai berikut: 14 Set DAK 2023 Baik 0

Pengukur Tinggi
1 1.3.2.07.02.05.020. Nus Medika NM-A600 @ 1 Unit DAK 2023 Baik Antropometri Set
Badan Anak

Timbangan Bayi
2 1.3.2.07.01.01.010. Nus Medika NM-A600 @ 1 Unit DAK 2023 Baik Antropometri Set
digital

Pengukur Tinggi
3 1.3.2.07.02.05.020. Nus Medika NM-A600 @ 1 Unit DAK 2023 Baik Antropometri Set
Badan Bayi

Timbangan Badan
4 1.3.2.07.01.01.009. Nus Medika NM-A600 @ 1 Unit DAK 2023 Baik Antropometri Set
Digital

5 1.3.2.09.04.08.023. Tas Antropometri Nus Medika NM-A600 @ 1 Unit DAK 2023 Baik Antropometri Set

Alat Ukur Lingkar

6 1.3.2.08.03.11.003. Nus Medika NM-A600 @ 1 Unit DAK 2023 Baik Antropometri Set
Kepala

2. Bahwa kami bersedia menggunakan dan mengoperasikan Barang Milik daerah untuk keperluan dinas.
3. Bahwa Kami bersedia memelihara dan merawat Barang Milik Daerah dimaksud agar selalu dalam keadaan baik dan siap pakai.
4. Bahwa Kami bertanggung jawab atas dokumen Barang Milik Daerah.
5. Bahwa kami bersedia bertanggung jawab atas kejadian yang menimpa Barang Milik Daerah dinas dimaksud berupa kehilangan, kerusakan
dan atau akibat kecelakaan.
6. Bahwa apabila kami dalam pemakaian Barang Milik Daerah Milik Pemerintah Kabupaten Melawi, maka bersedia diproses sesuai ketentuan
yang berlaku dan Barang Milik Daerah dapat ditarik dan diberikan kepada yang lebih membutuhkan untuk menunjang kegiatan operasional
dinas.
7. Bahwa saya kami mengembalikan jika Barang Milik Daerah, ditarik kembali jika dianggap lebih diperlukan oleh Dinas Kesehatan untuk
menunjang kegiatan operasional di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadi periksa dan untuk dipergunakan seperlunya.

Menukung, 27 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Puskesmas Menukung,

RULY RUSADI, S.K.M

NIP. 198710142019031001