KARTU RAWAT JALAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR

PUSKESMAS KASONGAN II

Status : UMUM / KIS

Nomor :

Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Gol. Darah :
NIK : Pendidikan :
Jenis Kelamin : Laki - laki / perempuan
Alamat :
Agama :

Tgl Anamnesa Diagnosa Tindak Lanjut Paraf

- Merokok :…………
- Kurang Aktv. Fisik :…………
- Kurang Sayur+Buah :…………
- Konsumsi Alkohol :…………
- Tekanan Darah :……/…..
- Tinggi/Berat Badan :……/….
- Lingkar Perut :…………
- Riw. PTM Keluarga :…………
- Riw. PTM diri sendiri :…………
-.Pemeriksaan Lab. :
1. Gula :………………
2. Kolesterol :………………
3. Asam Urat :………………
 KARTU BEROBAT JALAN
No. Register :
Status : KIS / UMUM / BPJS / JAMKESDA
Nomor :

Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir (Umur) : Gol. Darah :
Jenis Kelamin : Laki - laki / perempuan KK :
Alamat :
Agama :

Tgl Anamnesa Diagnosa Therapy Paraf

KARTU BEROBAT JALAN

No. Register :
Status : KIS / UMUM / BPJS / JAMKESDA
Nomor :

Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir (Umur) : Gol. Darah :
Jenis Kelamin : Laki - laki / perempuan KK :
Alamat :
Agama :

Tgl Anamnesa Diagnosa Therapy Paraf