PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DESA GUNUNG AGUNG

KECAMATAN TANJUNG SAKTI PUMI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 140/ 06/ GA/TS-P/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepalah Desa Gunung Agung, Kecamatan Tanjung Sakti PUMI Kabupaten Lahat
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SELUNA

No NIK : 1604244107350007

No KK : 1604241902080092

Status :Keluarga

Tempat/Tgl lahir : GUNUNG AGUNG, 01-07-1935

Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN

Alamat : Desa Gunung Agung, Kecamatan Tanjung Sakti PUMI

Yang namanya tersebut di atas memang benar Penduduk Desa Gunung Agung Kec. Tanjung Sakti PUMI Kab. Lahat,
dan orang tersebut sudah meninggal dunia pada tanggal, 18-03-2020. Dengan ahli waris :

Nama : PANDRAWANSAH

No NIK : 1604244107350007

No KK : 1604240505890001

Status : Keluarga

Tempat/Tgl lahir : Gunung Agung, 05-05-1989

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Desa Gunung Agung, Kecamatan Tanjung Sakti PUMI

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Agung, 20 Maret 2020

Ahli Waris Kepala Desa

M 6.000

PANDRAWANSAH An. VANHELTEN