Yanstandrt Non Ranap

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

17 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
23 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi Cukup jelas
29 Gudang umum Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan Cukup jelas
31 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

34 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
38 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- palu reflex Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan anak tersedia
- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

44 Set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

persalinan tersedia
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak
53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
55 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- palu reflex Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
70 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
71 Tenaga kefarmasian Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

..........................., , , 2019
Kepala Puskesmas …………………………..
...............................................
NIP.

Yanstandrt Non Ranap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Yanstandrt Non Ranap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

29 Gudang umum Cukup jelas

31 Sumber air bersih

33 Sumber daya listrik Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

38 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis Ya/tidak (…………………..%)

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

- timbangan anak Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak