LAMPIRAN 5.

FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR

Jumlah Konselor Sebaya Terlatih :

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus Jumlah FGD Yang Dilaksanakan :
Nama Puskesmas :Batu Putih Bulan : September Tahun :2017 Jumlah KIE Yang Dilaksanakan :

Laki-laki Perempuan
Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun

No. Jenis Kasus Datang Sendiri Rujukan Keterangan

Praktek Spesialis
B L Total B L Total B L Total B L Total Lain2 Medis Konseling RS Lain2
Puskes Klinik Kelompok Swasta
UKS
mas Remaja Sebaya

1. Gangguan Haid
2. Seks Pra Nikah
3. Kehamilan Tidak Diinginkan
4 Persalinan remaja 1 1 1 1
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemi 1 1 1
b. KEK 2 1 3 3
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
c. selain rokok dan alkohol
8 Infeski Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah kejiwaan
13 Lain-lain
Total 2 3 1 1 1 4 4

Mengetahui
Kepala Puskesmas, Pengelola PKPR,

Wiwik Muninggar, Amd. Keb Rahmayani, Amd. Kg

19741119 199303 2 002
LAMPIRAN 5. FORMAT LAPORAN TRIWULAN PKPR

Laporan Triwulan SDM

Bulan :Januari Tahun :2017

DATA SASARAN SUMBER DAYA MANUSIA

KARAKTERISTIK
(10-14 (15-19 (10-14 (15-19 PUSKESMAS Nakes Terlatih Nakes Blm Fasilitator
Konselor
THN) THN) THN) THN) PKPR Terlatih PKPR PKPR

No. Nama Puskesmas Konselor Sebaya Keterangan

Terlatih PKPR

Perempuan

Perempuan

Perempuan
Didlm Sklh Diluar Sklh

ki

i
ak

ak
Laki-laki Perempuan Puskesmas PKPR

- la
i-l

i-l
ki
k

k
La

La

La
Laki- Peremp Laki- Peremp Laki- Peremp
laki uan laki uan laki uan

Batu Putih 346 127 279 91 1 2 3 9

Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas, Pengelola PKPR,

Nama
NIP

Wiwik Muninggar, Amd. Keb Ririn, Amd. Kep

19741119 199303 2 002

41