SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari H. M. Taher (Alm) meninggal pada tanggal 19 Juli
2017.
1.
Nama : Siti Hajar (Istri)
Umur : 56 Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda Sakti
2.
Nama : Fitri Yanti Bin H. M. Taher
Umur : 38 Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda Sakti
3.
Nama : Fitriani Bin H. M. Taher
Umur : 30 Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda Sakti
4.
Nama : Afrizal Binti H. M. Taher
Umur : 32Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Garuda Sakti

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami yang tersebut diatas adalah istri dan anak dari H. M. Taher (alm)
dan kami bersedia diangkat sumpah serta dijatuhi hukuman apabila pernyataan kami tidak benar.

Demikian pernyataan surat ahli waris kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,...............................

Ahli Waris

1. Siti Hajar ( ..................................) 4. Afrizal ( ............................... )

2. Fitri Yanti ( ..................................) 5. Ramadani ( ............................... )

3. Fitriani ( ..................................)

Mengetahui,

Ketua RW 09 Ketua RT 03

(Ujang Efendi) (Dahlisar Sag)

Camat Tampan Lurah Sp. Baru

((Nurhasminsyah, STTP, M.Si) (Rein Rizka Karvi, S.STP,M.Si)

NIP. 1820420 200112 1 002 NIP. 19910521 201206 2 001
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari H. M. Taher (alm) :
1.
Nama : Siti Hajar (Istri)
Umur : 56 Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda Sakti
2.
Nama : Fitri Yanti Bin H. M. Taher
Umur : 38 Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda Sakti
3.
Nama : Fitriani Bin H. M. Taher
Umur : 30 Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda Sakti
4.
Nama : Afrizal Binti H. M. Taher
Umur : 32Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Garuda Sakti

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Fitri yani
Umur : 30Thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Garuda Sakti
Untuk bertindak atas nama ahli waris guna kepentingan dalam mengurus segala sesuatu yang berkaitan
dengan harta warisan berupa sebidang tanah yang ditinggalkan orang tua kami yang terletak di RT 02 RW 03
kelurahan Air Putih Kecamatan Tampan.
 Adapun segala keputusan/tindakan yang dilakukan atas segala sesuatu yang berkaitan dengan harta warisan
tersebut sudah merupakan hak sepenuhnya yang memegang kuasa dan kami tidak akan mempermasalahkan atau
mempersengketakan.
Demikian surat kuasa ini kami buat dalam keadaan sehat, fikiran jernih dan tidak ada unsur pemaksaan atau
tekanan dari siapapun, oleh sebab itu agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru 09Agustus 2017

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Fitri yani ( ............................... ) Siti Hajar ( ............................... )

Afrizal ( ............................... )

Ramadani ( ............................... )

Fitri Yanti ( ............................... )

Mengetahui,
Ketua RW 09 Ketua RT 03

(Ujang Efendi) (Dahlisar Sag)

Lurah Sp. Baru

(Rein Rizka Karvi, S.STP,M.Si)

NIP. 19910521 201206 2 001