DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

( DPC – GERINDRA )
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : H. RAIS D. ADAM

Jabatan : Ketua DPC. Partai GERINDRA, Kabupaten Banggai Kepulauan
Alamat : Kel. Salakan, Kec. Tinangkung, Kab.Banggai Kepulauan.

II. Nama : RUSTAM HADIS

Jabatan : Sekretaris DPC. Partai GERINDRA, Kabupaten Banggai Kepulauan
Alamat : Desa Peley, Kec. Totikum Selatan, Kab.Banggai Kepulauan.

III. Nama : MARDIYAH

Jabatan : Wakil Bendahara DPC. Partai GERINDRA, Kabupaten Banggai Kepulauan
Alamat : Desa Baka, Kec. Tinangkung, Kab.Banggai Kepulauan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bertanggung jawab secara formil dan materil dalam penggunaan anggaran bantuan Keuangan
Partai Politik.

2. Kami bersedia dituntut sesuai hokum dan peraturan perundang – undangan yang berlaku apabila
memberikan keterangan yang tidak benar terhadap kelengkapan administrasi bantuan keuangan
Partai Politik tahun anggaran 2018* yang kami sampaikan.

Demikian Surat Pernyataan ini, dibuat dengan penuh tanggung jawab.

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA ( GERINDRA )
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

SEKRETARIS WAKIL BENDAHARA

RUSTAM HADIS MARDIYAH

KETUA

H. RAIS D. ADAM