PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAJITU
KECAMATAN RAWAJITU SELATAN
Alamat : Jln. Poros Medasari Rawajitu Selatan Kabupaten Tulang Bawang
Email : Rawajitupuskesmas@gmail.com Kode Pos 34596 Nomor Telepon 082183144262
Rawajitu, 1 Agustus 2020
Nomor : 440/127 /PKM-RJ/VIII/2020
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Verifikasi Berkas Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Pemberian Insentif Bagi Tenaga Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang
Yang Menangani Covid-19
Di -
Menggala
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.01.07/MENKES/278/2020 Tentang Pemberian INSENTIF dan santunan Kematian Bagi Tenaga
Kesehatan yang menangani Corona Virus Desease 2019 ( COVID.19).
Dengan ini disampaikan Permohonan Verifikasi berkas pemberian INSENTIF bagi Tenaga
Kesehatan Yang menangani COVID-19 di Puskesmas Rawajitu untuk Bulan Juli 2020 Dengan
kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Surat Keputusan (SK) Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu Tentang Tim Penanganan Covid-
19 Di Puskesmas Rawajitu
2. Surat Tugas (ST) Mengenai Penetapan Tenaga Kesehatan Yang Menangani Covid-19 Pada
Bulan Juli 2020
3. Surat Penyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )
5. Surat Izin Praktek (SIP) Tenaga Kesehatan
6. Absensi
7. SK tim verifikator
8. Hasil verifikasi oleh tim verifikator
9. Fotokopi halaman depan buku rekening tenaga kesehatan calon penerima insentif
10. Fotokopi NPWP tenaga kesehatan calon penerima insentif
Demikian permohonan verifikasi ini disampaikan, untuk dapat diproses lebih lanjut , dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Rawajitu

BAIDULLAH S SIAGIAN
NIP.19690124 198902 1 001
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu
Nomor : 440/127/PKM-RJ/VIII/2020
Tanggal : 1 Agustus 2020

Daftar pengajuan insentif

Tenaga kesehatan penanganan wabah covid-19
Tim penanganan Covid-19 puskesmas Rawajitu
Bulan : Juli 2020
NO Nama JUMLAH REKENING
1 Dr. Effriliya BANK LAMPUNG
5.000.000
388.03.07.03987.1
JUMLAH 5.000.000

Ditetapkan di : Rawajitu
Pada tanggal : 1 Agustus 2020
Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu,

BAIDULLAH S SIAGIAN
NIP.196901241989021001