Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080601050121P000018

080601050121P000018
FKTP : RAWA JITU(08060105)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG(0105)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FITRIA Umur : 52 Tahun : 17-Aug-1968

No. Kartu BPJS : 0001904327954 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other disorders of refraction (H52.6)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 January 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jan-2021

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 14:00

Effriliya
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Apr-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FITRIA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
04/01/2021 11:13:23