Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas: Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Februari
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas: Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Maret
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : April
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Mei
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juni
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juli
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Agustus
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : September
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Oktober
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : November
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Desember
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Januari
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Petugas,
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Maret
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : April
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Mei
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juni
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juli
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
25
26
27
28
29
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juli
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
02 Juli 2019 4 Th 4 ya
03 Juli 2019 2 Th 4 ya
03 Juli 2019 4 Th 4 ya
5
09 Juli 2019 2 Th 3 ya
8
09 Juli 2019 12 Th 4 ya
9
10 Juli 2019 5 Th 4 ya
10
12 Juli 2019 27 Th 4 ya
11
13 Juli 2019 33 Th 4 ya
12
13 Juli 2019 54 th 4 ya
13
16 Juli 2019 1 Th 4 ya
14
17 Juli 2019 1 Th 4 ya
15
16
17 Juli 2019 35 Th 4 ya
17
17 Juli 2019 14 Th 3 ya
18
19
22 Juli 2019 7 Th 3 ya
21
26 Juli 2019 8 th 3 ya
22
23
24
25
30 Juli 2019 9 Th 4 ya
26
27
28
31 Juli 2019 10 th 4 ya
29
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Januari
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Februari
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Maret
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : April
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Mei
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juni
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
a.
NIHIL NIHIL NIHIL b.
1 c.
d.
Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
1 A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juli
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Agustus
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : September
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Oktober
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : November
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Desember
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Petugas,
Petugas,
............................................
NIP.
Petugas,
............................................
NIP.
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Petugas,
............................................
NIP.
FORM-POR. 5
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1 Menggala Non Perawatan 1 2 90.9 90.9 85.0 85.0 0.0 0.0 2.9 2.9
2 Tiuh Toho Non Perawatan 1 4
3 Pasiran Jaya Perawatan 1 100.0 100.0 31.0 31.0 0.0 0.0 3.8 3.8
4 Way Dente Non Perawatan 1 88.0 76.0 82.0 66.0 100.0 83.0 0.0 0.0 0.0 4.0 2.7 3.4
5 Gedung Meneng Non Perawatan 1 1
6 Lebuh Dalem Non Perawatan
7 Bajar Baru Non Perawatan 1 2 86.7 50.0 50.0 0.0 0.0 3.3 3.3
8 Tulang Bawang I Perawatan 1 2 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 3.7 4.0 3.9
9 Penawar Jaya Perawatan 1 3 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 4.0 4.0 4.0
10 Sidoharjo Non Perawatan 1 100.0 2.1 51.1 0.0 56.5 28.3 0.0 44.4 22.2 2.8 2.7 2.8
11 Makartitama Non Perawatan 1
12 Rawa Jitu Non Perawatan 1 100.0 100.0 100.0 58.3 58.3 3.4 3.4
13 Rawa Jitu Timur Non Perawatan 1 1 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 3.8 2.4 3.1
14 Gedung Karya Jitu Perawatan 1
15 Rawa Pitu Perawatan 1
16 Gedung Rejo Sakti Non Perawatan 1 85.0 100.0 100.0 95.0 100.0 100.0 100.0 100.0 33.0 66.0 100.0 66.3 4.0 4.0 5.0 4.3
17 Paduan Rajawali Perawatan 1 1 100.0 100.0 100.0 75.0 85.7 80.4 0.0 0.0 0.0 4.2 4.1 4.2
18 Gedung Aji Non Perawatan
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1 Menggala Non Perawatan 1 2 90.9 90.9 85.0 85.0 0.0 0.0 2.9 2.9
2 Tiuh Toho Non Perawatan 1 4
3 Pasiran Jaya Perawatan 1 100.0 100.0 31.0 31.0 0.0 0.0 3.8 3.8
4 Way Dente Non Perawatan 1 88.0 76.0 82.0 66.0 100.0 83.0 0.0 0.0 0.0 4.0 2.7 3.4
5 Gedung Meneng Non Perawatan 1 1
6 Lebuh Dalem Non Perawatan
7 Bajar Baru Non Perawatan 1 2 86.7 50.0 50.0 0.0 0.0 3.3 3.3
8 Tulang Bawang I Perawatan 1 2 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 3.7 4.0 3.9
9 Penawar Jaya Perawatan 1 3 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 4.0 4.0 4.0
10 Sidoharjo Non Perawatan 1 100.0 2.1 51.1 0.0 56.5 28.3 0.0 44.4 22.2 2.8 2.7 2.8
11 Makartitama Non Perawatan 1
12 Rawa Jitu Non Perawatan 1 100.0 100.0 100.0 58.3 58.3 3.4 3.4
13 Rawa Jitu Timur Non Perawatan 1 1 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 3.8 2.4 3.1
14 Gedung Karya Jitu Perawatan 1
15 Rawa Pitu Perawatan 1
16 Gedung Rejo Sakti Non Perawatan 1 85.0 100.0 100.0 95.0 100.0 100.0 100.0 100.0 33.0 66.0 100.0 66.3 4.0 4.0 5.0 4.3
17 Paduan Rajawali Perawatan 1 1 100.0 100.0 100.0 75.0 85.7 80.4 0.0 0.0 0.0 4.2 4.1 4.2
18 Gedung Aji Non Perawatan
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir