Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080601050121P000359

080601050121P000359
FKTP : RAWA JITU(08060105)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG(0105)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI FATONAH Umur : 38 Tahun : 19-May-1982

No. Kartu BPJS : 0002877089049 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic sinusitis, unspecified (J32.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 January 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Jan-2021

Jadwal Praktek : Senin : 15:00 - 17:00

Effriliya
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Apr-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI FATONAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
15/01/2021 10:55:23