Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080601050121P000095

080601050121P000095
FKTP : RAWA JITU(08060105)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG(0105)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KASMIYATI Umur : 49 Tahun : 01-Nov-1971

No. Kartu BPJS : 0000353316914 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 January 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jan-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 13:00

Effriliya
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Apr-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KASMIYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
05/01/2021 12:33:25