PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OGAN ILIR

Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Ogan Ilir Tanjung Senai
Kecamatan Indralaya Kode Pos 30662
E-mail : rsud_oganilir@yahoo.com

RESUME HEALTH MEDICAL CHECK UP

NOMOR : 445/………….. /III/KIR/RJ.UM/RSUD.OI/……..…/20…

ANAMNESIS :
DATA PRIBADI
Tanggal Pemeriksaan :
Rekam Medis :
Nama Lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir ( Umur ) :
Kebangsaan :
Pekerjaan : :
Alamat :
Keluhan :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit masa kanak-kanak :
Penyakit Lain :
Kecelakaan :
Dirawat di RS :
Operasi :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Darah Tinggi :
Kencing Manis :
Penyakit Jantung :
Penyakit Ginjal :
Penyakit Hati :
Gangguan Kejiwaan :
Lain-lain :

KEBIASAAN
Merokok :
Alkohol :
Olah raga :

PEMERIKSAAN FISIK
SISTIM GENERALIS
Tinggi badan :
Berat Badan :
Edema :
Tekanan Darah :
Denyut Nadi :
Frekuensi Pernapasan :
Wajah :
Kepala : Mata :
: THT :
: Mulut :
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OGAN ILIR
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Ogan Ilir Tanjung Senai
Kecamatan Indralaya Kode Pos 30662
E-mail : rsud_oganilir@yahoo.com

Leher :
Extrimitas :
Abdomen : Hepar :
Limfa :
Nyeri tekan abdomen :
Jantung :
Neurologis :

INSTALASI RADIOLOGI
Pada pemeriksaan Foto Thorax didapatkan :

Keterangan Pemeriksaan Penunjang :

1. E C G :
2. Hasil Laboratorium :
Darah Lengkap :
Hati :
SGOT :
SGPT :
Urine Rutin :

Immunoserologi
Anti HBs :
HbsAg :

KESIMPULAN
Summery of findings

Serangkaian pemeriksaan pada saat ini yang dilakukan terhadap,…………………………………………………….yang

meliputi pemeriksaan Fisik, Thorax Foto dan Laboratorium, didapatkan hasil :

-…………………………………………………………………………
-…………………………………………………………………………

Saran
-…………………………………………………………………………
-…………………………………………………………………………

Indralaya,…………………………………….
Dokter yang memeriksa
Resume

Dr. Dian Rikasari

NIP. 19800126 201001 2 012