LAPORAN KASUS

PPOK gout ec hyperuricemia,anemia ,aki dd ckd

Disusun Oleh:
Ari Aprianto, S.Ked 1810211168

Pembimbing:
Dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEODKTERAN UNIVERSITAS UPN VETERAN
JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
16 OKTOBER – 20 OKTOBER 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit
Dalam di RSUD Kota Cilegon yang berjudul “PPOK GOUT ec Hyperuricemia
anemia ,aki dd ckd ”
Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas
yang didapat saat kepaniteraan di RSUD Cilegon. Dari laporan kasus ini saya
mendapat banyak hal dan dapat lebih memahami terapi dan keadaan pasien.
Dalam menyusun laporan kasus ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang
membantu saya. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD FINASIM atas bimbingan, saran, kritik dan
masukannya dalam menyusun laporan kasus ini. Saya juga mengucapkan terima
kasih kepada orangtua yang selalu mendoakan dan teman-teman serta pihak-pihak
yang telah mendukung dan membantu dalam pembuatan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus
ini, kesalahan dan kekurangan tidak dapat dihindari, baik dari segi materi maupun
tata bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis memohon maaf atas segala
kekurangan dan kekhilafan yang dibuat. Semoga laporan kasus ini dapat
bermanfaat, khususnya bagi penulis dan pembaca dalam memberikan sumbang
pikir dan perkembangan ilmu pengetahuan di dunia kedokteran.
Akhir kata, dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT
selalu merahmati kita semua.

Cilegon, 20 Oktober 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ 1

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii
IDENTIFIKASI KASUS ..................................................................................... 1
RESUME ............................................................................................................. 7
FOLLOW UP ....................................................................................................... 9

ii
 PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT
DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UPN VETERAN JAKARTA

Topik : PPOK GOUT ec Hyperuricemia anemia ,aki dd ckd

Penyusun : Ari Aprianto (1820221184)

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. R

Usia : 9-07-1976 (44 tahun)

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Agama : Islam

Alamat : Cilentrang

No. CM : 20-**-**

Pembiayaan : BPJS

Tanggal masuk : 07 Oktober 2020 (17:35 WIB)

Tanggal keluar : 10 Oktober 2020

Ruangan : Nusa Indah RSUD Cilegon

1
II. Anamnesis

Dilakukan secara auto-anamnesis dengan pasien dan pasien pada hari

Kamis, 9 Oktober 2020 di Bangsal Nusa Indah RSUD Cilegon pukul 06.30 WIB

• Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sesak nafas

• Keluhan Tambahan:
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS, nyeri kepala (-), mual (+),
muntah (-), demam (-), mata buram (-),nafsu makan menurun (+), pasien
mengatakan nyeri di persendian bagian sikut kanan, dengkul kanan,
pergelangan kaki kanan dan kiri sampai ke jari kaki keluhan nyeri sendi sudah
terjadi sejak 2 bulan yang lalu yang awalnya muncul di jempol kaki, rasa nyeri
memperburuk pada saat malam hari
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon pada tanggal 07 Oktober 2020 dengan
keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS.Pasien juga mengeluhkan lemas dan
nyeri pada persendian bagian sikut kanan, dengkul kanan, pergelangan kaki
kanan dan kiri sampai ke jari kaki ,demam(-),mual (+) dan muntah (-), nafsu
makan menurun (+)

• Riwayat social

Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok,Sering makan daging,

jarang minum air putih

• Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat penyakit sesak sudah dialami sejak 1 tahun yang lalu dan pernah
mengalami kecelakaan
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit hipertensi (-).
• Riwayat asma (-)

3
• Riwayat Penyakit Keluarga:
• Riwayat DM pada keluaga disangkal
• Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal.
• Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga disangkal.
• Mempunyai keluhan yang sama dari keluarga disangkal

o Anamnesis Sistem:
• Sistem Cerebrospinal : kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-)
• Sistem Kardiovaskuler : bengkak pada tungkai (-), kebiruan (-), dada
berdebar (-)
• Sistem Respirasi : suara serak (-), sesak (-), sulit bernapas (-), suara ngik-
ngik (-), mengorok (-), pilek (-), batuk (-), dahak (-)
• Sistem Gastrointestinal : BAB normal, nyeri tekan (-), kembung (-), mual
( -), muntah (-)
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (+/+) siku kanan,dengkul kanan,
pergelangan kaki kanan dan kiri sampai ke jari kaki,bengkak (-),
bengkak (-)
• Sistem Integumen : bercak-bercak pada tubuh (-)
• Sintem Urogenital : nyeri BAK (-), BAK tersendat (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 07 Oktober 2020 pukul 06:30 WIB (saat di Bangsal
Nusa Indah)
VITAL SIGNS:
Kulit : eritema (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-), turgor cukup,
akral hangat (+)
Mata : palpebra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pandangan buram
(-/-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-/-)

4
 Telinga : bentuk, besar, dan posisi normal, tidak ada tanda
inflamasi, tidak ada sekret
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher : tidak ada massa, tidak terdapat pembesaran KGB
Tenggorok : faring hiperemis (-), mukosa bibir kering (-), lidah
tidak kotor
Dada : bentuk simetris, tidak ada deformitas, retraksi pernapasan
suprasternal dan interkostal (-), Vocal fremitus kanan sama dengan
kiri, sonor di kedua lapang paru, SDV (-/-), rhonki (-/-), wheesing
(-/-)
Jantung : tidak tampak pulsasi ictus kordis, thrill (-), iktus kordis
tidak teraba, batas jantung dalam batas normal, Si>S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : distensi abdomen (-), perut cembung, BU (+), hepar dan
lien tidak teraba, nyeri tekan (+), turgor normal
Ekstremitas : CRT <2s, edema (-/-), sianosis (-/-), hangat, nyeri di
siku kanan, dengkul kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri
sampai ke jari-jari. (+)

STATUS GENERALIS
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tinggi Badan : 160 cm; Berat Badan : 72 kg
• Tanda Vital
– Nadi : 106 x/menit
– RR : 20x/menit
– Sp02: 96
– Suhu : 36.6°C
– TD: 130/90

IV. Pemeriksaan Penunjang dan Pemeriksaan Laboratorium

5
 Hasil Lab Hematologi RSUD Cilegon 07/10/20

Pemeriksaan USG Abdomen

KESAN :
• Simple cyst ginjal kanan
• Tampak kelainan pada kedua ginjal, vesika urinaria

Rontghen Thoraks

6
 Kesan :
• Cor dan pulmo saat ini tidak tampak kelainan.
• Post fraktur os costae 5,6,7,8 posterior sinistra
EKG

Irama sinus
Heart Rate :97x/menit
Gelombang P :terlihat jelas
Interval PR :Normal
Kompleks QRS :tidak menyempit
Segmen ST :Normal
Gelombang T : Normal
Gelombang U :Normal

7
V. Resume
Pasien Tn R berusia 44 tahun datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan sesak
sejak 1hari yang lalu SMRS, pasien mengatakan memiliki kebiasaan
merokok,keluhan sakit sesak ini disertai adanya lemas, nyeri pada persendian di
bagian siku kanan, dengkul kanan, pergelangan kaki sampai jari bagian kanan dan
kiri yang awalnya terjadi di jempol kaki dan terjadi sangat nyeri pada saat malam
hari. Sakit kepala (-), mual (+), muntah (-), demam (-) . Pada pemeriksaan
fisik ditemukan TD : 130/90, denyut nadi : 106 kali/menit, frekuensi napas : 20
kali/menit, suhu :
36,50 C. Status lokalis terdapat nyeri pada persendian di bagian siku kanan,
dengkul kanan, pergelangan kaki sampai jari bagian kanan dan kiri ,luka (-), edema
(-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar HB
menurun,hiperurecemia,hiperkreatinin asam urat meningkat. Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien didiagnosa dengan
PPOK dengan gout ec hyperuricemia, Anemia dengan AKI dd CKD.

VI. Daftar Masalah

• Sesak nafas
• Nyeri persendian
• lemas
• Mual
• Nafsu makan menurun
VII. Diagnosis
PPOK dengan gout ec hyperuricemia, Anemia dengan AKI dd CKD.
VIII. Pemeriksaan yang Dianjurkan
• Pemeriksaan ureum kreatinin asam urat berkala
• Pemeriksaan APE
• Biopsi cairan sendi
• Cek Urin Lengkap
IX. Tatalaksana yang diberikan
• Inj ceftixozim 2x1gr
• Metilprednisolon 3x0,3
• Ranitidin 2x1
• Rethapil 2x1
• Allupurinol 1x100
• Hemafort 2x1
• Prorenal 3x1

8
 • Bicnat 3x1
• Salbutamol 3x2mg
• Nebu combire 3x1
• PCT 3x500 mg
• IVFD Nacl 0,9% 20 TPM

X. Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad
malam
- Quo ad functionam : dubia ad
malam
- Quo ad sanactionam : dubia ad
malam

9
 Follow Up 09 Oktober 2020
S O A P
• Pasien • TD:130/90 PPOK dengan gout • Inj ceftisozim 2x1gr
lemas • HR:116x/meni ec hyperuricemia, • Metilprednisolon 3x0,3
• nyeri pada t kuat angkat Anemia dengan AKI • Ranitidin 2x1
persendian • RR:20x/menit dd CKD • Rethapil 2x1
di bagian • SPO2:98% • Allupurinol 1x100
siku kanan, • nyeri pada • Hemafort 2x1
dengkul persendian di • Prorenal 3x1
kanan, bagian siku • Bicnat 3x1
pergelanga kanan, dengkul • Salbutamol 3x2
n kaki kanan,
sampai jari pergelangan
bagian kaki sampai
kanan dan jari bagian
kiri kanan dan kiri
• Sesak (+) • Cor 1-2
• Mual (+) regular,
muntah (-) murmur (-),
• Pusing(-) gallop (-) RH
• Nafsu -/-, whz -/-
makan • Abdomen
menurun nyeri tekan (-),
BU (+)
• Akral hangat

Follow Up 10 Oktober 2020

S O A P
• Pasien • TD:140/90 • PPOK dengan • Inj ceftisozim 2x1gr
lemas • HR:102x/meni gout ec • Metilprednisolon
• nyeri pada t hyperuricemia, 3x0,3
persendian • RR:20x/menit Anemia • Ranitidin 2x1
di bagian • SPO2:96% dengan AKI • Rethapil 2x1
siku kanan, • nyeri pada dd CKD • Allupurinol 1x100
dengkul persendian di • Hemafort 2x1
kanan, bagian siku • Prorenal 3x1
pergelanga kanan, dengkul • Bicnat 3x1
n kaki kanan, • Salbutamol 3x2
sampai jari pergelangan
bagian kaki sampai
kanan dan jari bagian
kiri sudah kanan dan kiri
berkurang • Cor 1-2
• Sesak (-) regular,
• Mual (-) murmur (-),
muntah (-) gallop (-) RH
• Pusing(-) -/-, whz -/-
• Nafsu • Abdomen
makan nyeri tekan (-),
meningkat BU (+)
• Akral hangat

ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

Anamnesis
– Pada pasien terdapat gejala khas dari GOUT
 – Lemas
– Sesak
– nyeri pada persendian di bagian siku kanan, dengkul kanan,
pergelangan kaki sampai jari bagian kanan dan kiri, nyeri muncul
di jempol kaki awalnya
– Mual
– Nafsu makan menurun
– Pasien sering memakan makanan daging dalam jumlah yang
banyak setiap harinya
– Riwayat penyakit sesak sudah dialami sejak 1 tahun
– Pasien juga perokok aktif
Pemeriksaan Fisik
– nyeri pada persendian di bagian siku kanan, dengkul kanan,
pergelangan kaki sampai jari bagian kanan dan kiri
– Didapatkan gejala mual
– Lemas
Pemeriksaan Penunjang
– kadar HB menurun,hiperurecemia,hiperkreatinin, asam urat
meningkat. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang

2. Bagaimana penyakit Gout menyebabkan kerusakan ginjal?

3. Mengapa awal nyeri muncul di jempol kaki ?

Salah satu factor penyebab pengkristalan asam urat adalah suhu, suhu
terendah di darah adalah di kaki terutama di jempol kaki inilah alasan
kenapa gout mulanya di jempol kaki karena suhu yang rendah dapat
meningkatkan kejadian kristalisasi
5. Mengapa bisa terjadi anemia pada pasien ini ?
Kemungkinan karena adanya pengkristalan dari asam urat menyebabkan
terjadinya kerusakan pada ginjal , sehingga fungsi ginjal menurun-
>sehingga menyebabkan eritropoetin tidak disekresikan dengan baik ->
penurunan pembentukan sel-sel darah merah-> anemia