LAPORAN KASUS

Diabetes milietus tipe 2 Hipertensi Anemia ec CKD dengan

Bronkhitis dd pneumonia

Disusun Oleh:
Ari Aprianto, S.Ked 1810221168

Pembimbing:
Dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEODKTERAN UNIVERSITAS UPN VETERAN
JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
16 OKTOBER – 20 OKTOBER 2020
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit
Dalam di RSUD Kota Cilegon yang berjudul “Diabetes milietus tipe 2
Hipertensi Anemia ec CKD dengan Bronkhitis dd pneumonia”
Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas
yang didapat saat kepaniteraan di RSUD Cilegon. Dari laporan kasus ini saya
mendapat banyak hal dan dapat lebih memahami terapi dan keadaan pasien.
Dalam menyusun laporan kasus ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang
membantu saya. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD FINASIM atas bimbingan, saran, kritik dan
masukannya dalam menyusun laporan kasus ini. Saya juga mengucapkan terima
kasih kepada orangtua yang selalu mendoakan dan teman-teman serta pihak-pihak
yang telah mendukung dan membantu dalam pembuatan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus
ini, kesalahan dan kekurangan tidak dapat dihindari, baik dari segi materi maupun
tata bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis memohon maaf atas segala
kekurangan dan kekhilafan yang dibuat. Semoga laporan kasus ini dapat
bermanfaat, khususnya bagi penulis dan pembaca dalam memberikan sumbang
pikir dan perkembangan ilmu pengetahuan di dunia kedokteran.
Akhir kata, dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT
selalu merahmati kita semua.

Cilegon, 13 November 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ 1

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii
IDENTIFIKASI KASUS ..................................................................................... 1
RESUME ............................................................................................................. 7
FOLLOW UP ....................................................................................................... 9

ii
 PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT
DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UPN VETERAN JAKARTA

Topik : Diabetes milietus 2 Hipertensi Anemia ec CKD dengan Bronkhitis dd

pneumonia
Penyusun : Ari Aprianto (1820221184)

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S

Usia : 05-10-1971 (49 tahun)

Pekerjaan : Karyawan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sunan Bonang Link Perawah

No. CM : 92-**-**

Pembiayaan : BPJS

Tanggal masuk : 21 Oktober 2020 (18:50 WIB)

Tanggal keluar : 23 Oktober 2020

Ruangan : Anggrek

1
II. Anamnesis

Dilakukan secara auto-anamnesis dengan pasien dan allo-anamnesis dengan anak

kandung pasien pada hari Rabu, 21 Oktober 2010 di Bangsal Anggrek RSUD
Cilegon pukul 06.30 WIB

 Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari yang lalu.

 Keluhan Tambahan:
Pasien mengeluh lemas 1 hari SMRS, nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+)
1x sehari, demam (-), mata buram (-),nafsu makan menurun,batuk(+) Pasien
mengatakan memiliki riwayat penyakit DM, penyakit ginjal dan HT
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh lemas 1 hari SMRS, nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+)
1x sehari, demam (-), mata buram (-),nafsu makan menurun, nyeri perut,
batuk (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat penyakit DM (+)
• Riwayat penyakit HT (+)
• Riwayat penyakit ginjal (+)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit hepatitis disangkal. (-)
• Riwayat asma dan alergi disangkal. (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat DM pada keluarga disangkal.

 Riwayat TB paru pada keluarga disangkal.
 Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal.
 Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga disangkal.
 Mempunyai keluhan yang sama dari keluarga disangkal

3
o Anamnesis Sistem:
• Sistem Cerebrospinal : kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (+)
• Sistem Kardiovaskuler : bengkak pada tungkai (-), kebiruan (-), dada
berdebar (-)
• Sistem Respirasi : suara serak (-), sesak (-), sulit bernapas (-), suara ngik-
ngik (-), mengorok (-), pilek (-), batuk (-), dahak (-), ronkhi (+), batuk (+)
• Sistem Gastrointestinal : BAB normal, nyeri tekan (-), kembung (-), mual
( -), muntah (-)
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-/-), bengkak (-)
• Sistem Integumen : bercak-bercak pada tubuh (-)
• Sintem Urogenital : nyeri BAK (-), BAK tersendat (-)
III. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 21 Oktober 2020 pukul 06:30 WIB (saat di Bangsal
Anggrek)
VITAL SIGNS:
Kulit : eritema (-), pucat (-), sianosis (-), edema (-), turgor cukup
Mata : palpebra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pandangan buram
(-/-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-/-)
Telinga : bentuk, besar, dan posisi normal, tidak ada tanda
inflamasi, tidak ada sekret
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher : tidak ada massa, tidak terdapat pembesaran KGB
Tenggorok : faring hiperemis (-), mukosa bibir kering (-), lidah
tidak kotor
Dada : bentuk simetris, tidak ada deformitas, retraksi pernapasan
suprasternal dan interkostal (-), Vocal fremitus kanan sama dengan
kiri, sonor di kedua lapang paru, SDV (+/+), rhonki (+/+), wheesing
(-/-)
Jantung : tidak tampak pulsasi ictus kordis, thrill (-), iktus kordis
tidak teraba, batas jantung dalam batas normal, Si>S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : distensi abdomen (-), perut cembung, BU (+), hepar dan
lien tidak teraba, nyeri tekan (+), turgor normal

4
 Ekstremitas : CRT <2s, edema (-/-), sianosis (-/-), hangat.

STATUS GENERALIS
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tinggi Badan : 155 cm; Berat Badan : 45 kg
• Tanda Vital
– Nadi : 126 x/menit
– RR : 20x/menit
– Sp02: 97%
– Suhu : 36.7°C
– TD: 180/90

IV. Pemeriksaan Penunjang dan Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium 21/10/20

5
V. Resume
Pasien Ny S berusia 49 tahun datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan sesak
nafas keluhan ini sudah terjadi sejak 1 hari yang lalu SMRS,keluhan sakit perut ini
menyebabkan nafsu makannya menurun. Sakit kepala (+), mual (+), muntah (+),
Lemas (+) . Pada pemeriksaan
fisik ditemukan TD : 180/90, denyut nadi : 126 kali/menit, frekuensi napas : 20
kali/menit, suhu :
36,70 C. Status lokalis terdapat nyeri pada abdomen ,luka (-), edema (-). Belum
BAB sejak 2 hari yang lalu. Mempunyai Riwayat penyakit ginjal, HT dan DM.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, penurunan Hemoglobin,
hiponatremi,hiperureum,hiperkratinin. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang, Diabetes milietus Hipertensi Anemia ec CKD grade
V dengan Bronkhitis dd pneumonia
VI. Daftar Masalah

 Sesak
 batuk
 Mual
 muntah
 Lemas
 Nyeri kepala
 Nyeri perut

6
VII. Diagnosis
 Diabetes milietus Hipertensi Anemia ec CKD dengan Bronkhitis dd
pneumonia

VIII. Pemeriksaan yang Dianjurkan

• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaan vitamin D
• Pemeriksaan EKG
• Pemeriksaan Funduskopi
• Pemeriksaan CT Scan kepala
• Pemeriksaan GDS
• Pemeriksaan kolestrol
• Pemeriksaan rontgen thoraks

IX. Tatalaksana yang diberikan

• Inj Omeprazole 2x1
• Inj. Ceftixazon 1x2gr
• Inj.Ondancentron 2x4
• Po. Prorenal 3x2
• Po. Bicnat 3x1
• Po. Asam folat 2x1
• Po. Retraphil 2x1
• Po. Salbutamol 3x1
• Po. Ceftirizine 2x1
• Po. Ambroxol 3x1

X. Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad
malam
- Quo ad functionam : dubia ad
malam
- Quo ad sanactionam : dubia ad
malam

7
 Follow Up 21 Oktober 2020
S O A P
• Pasien • TD:180/90 • DM tipe 2 • Inj Omeprazole 2x1
mengeluhka • HR:126x/meni HT Anemia • Inj. Ceftixazon 1x2gr
n panas pada t kuat angkat ec CKD • Inj.Ondancentron 2x4
perut • RR:20x/menit grade V • Po. Prorenal 3x2
• SPO2:97% dengan • Po. Bicnat 3x1
• Mual (+) • pandangan bronchitis dd • Po. Asam folat 2x1
buram -/- pneumonia • Po. Retraphil 2x1
• Cor 1-2 • Po. Salbutamol 3x1
• Muntah (+) regular, • Po. Ceftirizine 2x1
murmur (-), • Po. Ambroxol 3x1
• Nyeri kepala gallop (-)
(+) • RH +/+, whz
-/-
• Sesak nafas • Abdomen
(+) nyeri tekan (-),
BU (+)
• Batuk (+) • Akral hangat

• Lemas

• Nyeri perut
(+)
 Follow Up 22 Oktober 2020
S O A P
• Pasien • TD:170/80 • DM tipe 2 • Inj Omeprazole 2x1
mengeluhka • HR:120x/meni HT Anemia • Inj. Ceftixazon 1x2gr
n panas pada t kuat angkat ec CKD
perut sudah • RR:21x/menit grade V • Inj.Ondancentron 2x4
membaik • SPO2:90% dengan • Po. Prorenal 3x2
• pandangan bronchitis dd
• Po. Bicnat 3x1
• Mual (+) buram -/- pneumonia
• Cor 1-2 • Po. Asam folat 2x1
regular, • Po. Retraphil 2x1
• Muntah (+) murmur (-),
gallop (-) • Po. Salbutamol 3x1
• Nyeri kepala • RH +/+, whz • Po. Ceftirizine 2x1
(+) sudah -/-
• Po. Ambroxol 3x1
berkurang • Abdomen
nyeri tekan (-),
• Sesak nafas BU (+)
(+) sudah • Akral hangat
berkurang

• Batuk (+)
sudah mulai
berkurang

• Lemas

• Nyeri perut

Follow Up 23 Oktober 2020

S O A P
• Pasien • TD:160/70 • DM tipe 2 • Inj Omeprazole 2x1
mengeluhka • HR:110x/meni HT Anemia • Inj. Ceftixazon 1x2gr
n panas pada t kuat angkat ec CKD
perut sudah • RR:20x/menit grade V • Inj.Ondancentron 2x4
membaik • SPO2:90% dengan • Po. Prorenal 3x2
• pandangan bronchitis dd
• Po. Bicnat 3x1
• Mual (+) buram -/- pneumonia
sudah • Cor 1-2 • Po. Asam folat 2x1
berkurang regular, • Po. Retraphil 2x1
murmur (-),
• Nyeri kepala gallop (-) • Po. Salbutamol 3x1
(+) sudah • RH +/+, whz • Po. Ceftirizine 2x1
berkurang -/-
• Po. Ambroxol 3x1
• Abdomen
• Sesak nafas nyeri tekan (-),
(-) sudah BU (+)
berkurang • Akral hangat

• Batuk (-)

• Lemas

• Batuk (+)
sudah mulai
berkurang

• Nyeri perut

ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

Ø Anamnesis
• Pada pasien terdapat gejala khas dari CKD dan Bronkhitis
• Mual , muntah,
 • Nyeri perut
• Lemas
• Nafsu makan menurun
• Pasien jarang minum air putih
• Mempunyai Riwayat penyakit Ginjal, DM dan HT
Ø Pemeriksaan Fisik
• Didapatkan gejala mual muntah
• Terdapat nyeri perut
• Lemas
• Sesak
Ø Pemeriksaan Penunjang
• penurunan Hemoglobin, hiponatremi,hiperureum,hiperkratinin
2. Adakah hubungannya CKD dengan anemia ?
Ya ada, selain renin hormone lainnya yang juga di sekresikan ginjal adalah
hormone eritropoetin. Eritropoetin fungsinya untuk menstimulasi produksi
sel darah merah di sum-sum tulang belakang pada penyakit CKD kadar
eritropoetin menurun karena fungsi ginjal yang menurun sehingga
pembentukan sel darah merah juga menurun

3. Mengapa pasien ini mengalami mual muntah apa penyebabnya?

Karena akan terakumulasi urea di dalam darah sehingga jumlahnya banyak
sehingga menyebabkan namanya adalah azotemia banyaknya urea di dalam
dalah. Normalnya urea didalam tubuh diekskresikan oleh urin, tapi ketika
terjadi adanya penurunan filtrasi glomelurus akan terjadi sedikitnya urea
yang tersaring sehingga urea banyak yang tertahan di dalam darah ketika
kadar racun dan sampah-sampah sangat menumpuk di darah akan
mempengaruhi SSP
5. CKD Grade berapa yang dialami pasien ?
Dari hasil lab di temukan pasien memiliki CKD grade 5 karena bisa dilihat
hasil pemeriksaan lab dari kreatinin yaitu menunjukan hasilnya adalah 5 dan
di kalkulasikan dengan umur mendapatkan score 7 yang menunjukan bahwa
CKD grade 5
6. Adakah hubungan CKD dengan HT ?

Ya ada, ketika ginjal mendeteksi sedikitnya cairan yang masuk keginjal

ginjal langsung mensekresikan renin dengan harapan meningkatkan cairan
yang masuk ke ginjal dengan cara meningkatkan tekanan darah dengan
tujuan dengan meningkatkan tekanan darah akan meningkatkan aliran darah
ke ginjal tapi pada pasien CKD yang terjadi penurunan laju filtrasi
glomelurus sehinga meningkatkan sekresi renin. Hipertensi dapat
menyebabkan CKD, tenyata komplikasinya juga HT ini adalah sebuah
fenomena lingkaran setan

7. Adakah hubungan CKD dengan DM ?

Ya ada, pada pasien DM kadar glukosa tinggi akan menyebabkan glikasi non
enzimatik (proses glikasi tanpa disertai enzim) dimana kita ketahui proses
glikasi akan menyebabkan glukosa berlebih menempel pada protein-protein
di dalam darah dan menyebabkan menghilangkan elastisitas sel sehingga
selnya rusak dan menyebabkan terjadinya hiperfiltrasi yang berlebihan pada
glomelurus lalu akan ditanggapi oleh sel mesangial seperti HT sehingga
makin banyak matriks ektraseluler yang di keluarkan dan akan memperluas
ukuran glomelurus dan akan menyebabkan penurunan kemampuan nefron
untuk menyaring darah dan ujungkana akan menyebabkan terjadinya CKD