DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBANG
Jalan Raya Pekanbaru – Bangkinang Km. 28 Desa Sungai Pinang
Kode Pos : 28461
NAMA JEMAAH :
TANGGAL LAHIR :
NO. PORSI :
TEMPAT PELAKSANAAN :
NAMA PETUGAS :
YA
TIDAK
YA
TIDAK
5. Jika termasuk kelompok RESIKO TINGGI, jenis resiko tinggi Saudara adalah :
Boleh lebih dari satu pilihan..
Menderita penyakit cardiovaskuler
Usia > 60 Tahun
(Jantung dan Pembuluh Darah)
KONSELING 1
Petugas
Cukup
Kurang
Kurang Sekali
KONSELING 2
Tanggal Konseling Penyuluhan 2
Petugas
Cukup
Kurang
Kurang Sekali
KONSELING 3
Tanggal Konseling Penyuluhan 3
Petugas
Cukup
Kurang
Kurang Sekali
KONSELING 4
Tanggal Konseling Penyuluhan 4
Petugas
Cukup
Kurang
Kurang Sekali
KONSELING 5
Tanggal Konseling Penyuluhan 5
Petugas
Metode Kebugaran 5 Evaluasi Kebugaran 5
Rock Port Baik Sekali
Cukup
Kurang
Kurang Sekali