PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBANG
Jalan Raya Pekanbaru – Bangkinang Km. 28 Desa Sungai Pinang
Kode Pos : 28461

FORMULIR
PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA
Deteksi Dini Risiko Tinggi Kesehatan Jiwa
Calon Jemaah Haji

I. Alur & Prosedur

1. Jemaah Haji/Calon Jemaah Haji datang ke puskesmas untuk menjalankan prosedur
pemeriksaan kesehatan termasuk deteksi dini risiko tinggi (RISTI) Kesehatan Jiwa.

2. Setelah melakukan pemeriksaan kesehatan fisik, Petugas kesehatan melakukan

pemeriksaan kesehatan jiwa Jemaah Haji/Calon Jemaah Haji dengan menggunakan
instrumen MINI ICD-X dan HVLT.

3. Hasil akhir deteksi dini Risiko Tinggi kesehatan Jiwa Jemaah Haji/Calon Jemaah
Haji dikategorisasikan sebagai berikut:

o Tidak ditemukan risiko

o Ditemukan risiko tinggi

4. Jenis risiko kesehatan jiwa:

o Demensia
o Gejala-gejala Psikotik
o Episode Depresi
o Episode Manik
o Gangguan Ansietas

5. Jika pada pemeriksaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer /Puskesmas

ditemukan Jemaah Haji/Calon Jemaah Haji dengan kategori Risiko Tinggi (RISTI)
Kesehatan Jiwa maka akan dirujuk ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
Kota/Kabupaten untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

II. Deteksi
1. Demensia

 Keadaan ini dapat dideteksi dengan mempergunakan Instrumen HVLT

(HOPKINS, VERBAL LEARNING TEST)
 Pemeriksaan dilakukan dengan membacakan 12 macam benda dan pasien
mengulang menyebutkannya. Pemeriksaan dilakukan sebanyak 3 x
 Setiap benda yang diulang benar, mendapatkan masing masing 1 point.
 Pemeriksaan dilakukan 3 x dan menjumlahkan semua yang disebutkan
benar.
 Jika Hasilnya :
o ≤ 14 : Sangat mungkin Demensia
o 15 – 36 : Normal
Petunjuk

Percobaan1 :
”Saya akan menyebutkan 12 kata, dengarkan baik-baik. Cobalah mengingat
sebanyak mungkin kata-kata yang saya sebutkan. Setelah saya selesai
menyebutkan kata-kata tersebut, ucapkan kembali semua kata yang Bapak/Ibu
ingat, tanpa harus berurutan. Bapak/Ibu siap?”

o Bacakan setiap kata dalam waktu 2 detik (Jeda antar kata 1 detik).
o Setelah membacakan semua daftar kata kepada pasien, minta si pasien
untuk menyebutkan kembali kata-kata tersebut.
o Periksa kata-kata yang disebutkan oleh si pasien, cocokkan dengan daftar
kata.
o Jika kata yang disebutkan tidak ada dalam daftar, tuliskan kata tersebut
dalam lembar pencatatan tapi jangan katakan kepada si pasien bahwa kata
yang ia sebut tidak ada di daftar.
o Apabila dalam waktu 10 – 15 detik pasien tidak menyebutkan satu katapun,
tanyakan kembali kepada pasien apakah mereka masih bisa mengingat kata-
kata yang lain. Jika tidak, lanjutkan ke Percobaan 2.
o Jangan lupa, tuliskan jumlah kata yang dapat disebutkan dengan benar oleh
pasien ke dalam lembar pencatatan.

Percobaan 2 :
“Bapak/Ibu, tadi adalah permulaan yang bagus. Sekarang kita lanjutkan lagi. Saya
akan membacakan kembali semua kata-kata tadi. Setelah saya selesai, Bapak/Ibu
langsung menyebutkan sebanyak mungkin kata yang Bapak/Ibu ingat, termasuk
kata-kata yang tadi di percobaan 1 sudah Bapak/Ibu sebut. Urutan katanya bebas.
Yang penting sebutkan semua kata yang bisa diingat, baik yang belum maupun
yang sudah Bapak/Ibu sebut. Siap?”

o Bacakan setiap kata dalam waktu 2 detik.

o Minta pasien menyebutkan kata-kata yang mereka ingat.
o Periksa kesesuaian kata yang mereka sebutkan dengan daftar kata.
o Setelah itu jika pasien tidak menyebutkan satu katapun dalam waktu 10 – 15
detik, tanyakan kembali apakah mereka masih bisa mengingat kata-kata
yang lain.
o Jika tidak lanjutkan ke Percobaan 3.
o Catat jumlah kata yang dapat disebutkan dengan benar ke dalam lembar
pencatatan.

Percobaan 3 :
“Bagus sekali Bapak/Ibu. Sekarang saya akan membacakan sekali lagi daftar kata
tadi. Dengarkan baik-baik dan cobalah mengingat sebanyak mungkin kata, baik
yang tadi sudah Bapak/Ibu sebutkan maupun yang belum. Siap?”

a. Lakukan prosedur yang sama seperti sebelumnya. Ingat, waktu untuk setiap
proses belajar dan recall adalah 1 menit.
 b. Risiko kesehatan jiwa yang meliputi Psikotik, Episode Depresi Berat, Episode
Manik dan Ganguan Anxietas dapat dideteksi dengan MINI ICD – X. Dari
sejumlah pertanyaan yang ada tidak semua pertanyaan ditanyakan, hanya
beberapa seperti dalam lampiran penerapan sederhana untuk deteksi adanya
risiko kesehatan jiwa dapat menggunakan instrument “sehat jiwakah anda”.

INSTRUMEN SEHAT JIWAKAH ANDA

Apakah Saya atau Seseorang di Dekat Saya mengalami hal-hal berikut :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Merasa kuatir atau takut yang berlebihan

2 Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang?

3 Mudah berkeringat dingin, berdebar-debar, atau gemetar?

4 Merasa murung. Mudah sedih?

Kehilangan minat atau ketertarikan terhadap aktivitas
5
sehari-hari?
6 Sulit berkonsentrasi?
Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit kepala,
7
atau keluhan fisik lain yang berkepanjangan?
Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran-pikiran yang
tidak masuk akal (merasa seseorang bermaksud
8
mencelakai, curiga berlebihan, orang-orang membicarakan
dirinya)?
Melihat bayangan atau mendengar suara-suara yang tidak
9
jelas sumbernya (halusinasi)?
10 Menggunakan alkohol atau narkoba?

 Jika dari pertanyaan nomor 1–7, Jawaban “Ya” kurang dari 7, maka
kemungkinan belum ada risiko kesehatan jiwa, belum perlu konsultasi ke
psikiatri, dilakukan pembinaan di Puskesmas.
 Jika dari pertanyaan nomor 1–7, jawabnya “Ya” semua, maka kemungkinan
ada risiko kesehatan jiwa.
 Jika dari Pertanyaan nomor 8–10, terdapat jawaban “Ya” meskipun hanya satu, maka
ada risiko kesehatan Jiwa, perlu konsul ke psikiatri.