FORM.

BANTU
PEMBINAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
MASA KEBERANGKATAN
(Pembinaan Menuju Istithaah)

NAMA JEMAAH :
TANGGAL LAHIR :
NO. PORSI : 4000.
TEMPAT PELAKSANAAN : UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
NAMA PETUGAS : DR. DWI LESTARI WAHYUNI

1. Apakah Saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan Tahap I (pertama) ?

Jika belum lakukan pemeriksaan Tahap Pertama

YA

TIDAK

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tahap Pertama, apakah ANDA termasuk Risti ?

YA

TIDAK

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tahap Pertama, apakah diagnosis penyakit Saudara ?

Tulis diagnosis penyakit Keterangan

4. Jika jawaban nomor 2 TIDAK RISTI, silakan lanjut pernyataan nomor 6

5. Jika termasuk kelompok RESIKO TINGGI, jenis resiko tinggi Saudara adalah :
Boleh lebih dari satu pilihan..

Menderita penyakit cardiovaskuler

Usia > 60 Tahun
(Jantung dan Pembuluh Darah)

Menderita Penyakit respiratorik Menderita penyakit metabolic (Diabetes

(Gangguan Pernapasan) Melitus)

Menderita Penyakit Ginjal Menderita penyakit Gangguan Jiwa

6. Kegiatan Pembinaan Kesehatan Haji

KONSELING 1
Tanggal Konseling Penyuluhan 1

Petugas

Metode Kebugaran I Evaluasi Kebugaran I

Rock Port Baik Sekali

Six MWT Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali

KONSELING 2
Tanggal Konseling Penyuluhan 1

Petugas

Metode Kebugaran I Evaluasi Kebugaran I

Rock Port Baik Sekali

Six MWT Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali