FORM.

BANTU
PEMBINAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI MASA TUNGGU
(Pembinaan Menuju Istithaah)

NAMA JEMAAH :
TANGGAL LAHIR :
NO. PORSI :
TEMPAT PELAKSANAAN :
NAMA PETUGAS :

1. Apakah Saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan Tahap I (Pertama) ?

Jika belum, harap lakukan pemeriksaan kesehatan Tahap I..

YA

TIDAK

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tahap Pertama, apakah ANDA termasuk Risti ?

YA

TIDAK

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan Tahap Pertama, apakah diagnosis penyakit Saudara ?

Tulis diagnosis penyakit Keterangan

4. Jika jawaban nomor 2 TIDAK RISTI, silakan lanjut pernyataan nomor 6

5. Jika termasuk kelompok RESIKO TINGGI, jenis resiko tinggi Saudara adalah :
Boleh lebih dari satu pilihan..

Menderita penyakit cardiovaskuler

Usia > 60 Tahun
(Jantung dan Pembuluh Darah)

Menderita Penyakit respiratorik Menderita penyakit metabolic (Diabetes

(Gangguan Pernapasan) Melitus)

Menderita Penyakit Ginjal Menderita Penyakit Gangguan Jiwa

6. Kegiatan Pembinaan Kesehatan Haji

KONSELING 1

Tanggal Konseling Penyuluhan 1

Petugas

Metode Kebugaran I Evaluasi Kebugaran 1

Rock Port Baik Sekali

Six MWT Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali

KONSELING 2
Tanggal Konseling Penyuluhan 2

Petugas

Metode Kebugaran 2 Evaluasi Kebugaran 2

Rock Port Baik Sekali

Six MWT Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali

KONSELING 3
Tanggal Konseling Penyuluhan 3
Petugas

Metode Kebugaran 3 Evaluasi Kebugaran 3

Rock Port Baik Sekali

Six MWT Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali

KONSELING 4
Tanggal Konseling Penyuluhan 4

Petugas

Metode Kebugaran 2 Evaluasi Kebugaran 2

Rock Port Baik Sekali

Six MWT Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali

KONSELING 5
Tanggal Konseling Penyuluhan 5

Petugas

Metode Kebugaran 5 Evaluasi Kebugaran 5

Rock Port Baik Sekali

Six MWT Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali