6#t-"r:'"',4S:

mandrn
iilhealth
LAPORAN MEDIS RAWAT JALAN

Mghon dilensk?pi segera sebasai ?cuan dikeluarkannva suRAT JAMTNAN PELAYANAN

{ sJp )
A. IDENNTAS PASIEN
Nama Pasien
Nomor kartu lnhealth Tanggal lahir
Jenis kelamin

B. R|WAYAT STNGKAT pENyAt(lT SEKARANq

Dokter yang merawat/menerima
Tanggal
Keluhan utama

Kesadaran
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan Fisik yang ditemukan

Hasil penunjang Yang ditemukan

Diagnosa dan DD
Terapi

Penjelasan etiologi penyakit :""""""""""""

Emergensi medis : YA / TIDAK

Alasan Emergensi medis

Apakah diagnosa berhubungan dengan

4.lnfertilitas: Yaltidak
1. Psikomatis ' Ya/tidak
S.Kosmetik: Yaltidak
Ya/tidak
2. KongenitaUherediter: 6.Mempunyai riwayat penyakit yang
3. Horrnonal ' Ya/tidak
Sama sebelumnYa: Ya/tidak

Lain-lain untuk dijelaskan

.'.....'.......''.''..'''.
:' lndikasi medis Ya/tidak
ya/tidak
Alasan rawat ialan sendiri/keluarga
P"rrintu.n
YANG MENANGANI
PERNYATAAN DOKTER
menurut
adalah benar dan lengkaP
bahwa semua iawaban diatas
Dengan ini menYatakan
saya
pengetahuan dan keYakinan

Dckter Yang menangani

MANDIRIINHEALTH

'i!i? jcias da' no HP Yengdagat dthubungl

*"n$ffi'*
rr",health
TAPORAN MEDIS RAWAT INAP

A. IDEI{TITAS PASEil
Nama Pasien
Tanggal lahlr
Nomor kartu lnhealth
Narna Rumah
Jenis kelamln

B. RM'AYAT SINGTAT PENYAXIT SETABAilq

Dokter Yang merawaUmenerlma

Tanggal masuk
Keluhan utama

Kesadaran
f,l:ii.
Tanda-tanda vital :Td
Pemeriksaan Fisik yang ditemukan :""""""-'-'-'-

Hasil penuniang Yang ditemukan :............*..-....'....

Diagnosa dan DD
Terapi

Target teraPi

Prognosa
Penjelasan etiologi PenYakit

Perkiraan hari rawat

Alasan lama rawat
Apakah diagnosa berhubungan dengan
1. Psikomatis : Ya/tidak 4.lnfertilitas: Yaltldak

2. Kongenitallherediter: Ya/tidak S.Kosmetlk: Ya/tidak

3. Hormonal : Ya/tidak 6.Mempunyai riwayat penyakit yang

Sama sebelumnYa: Ya/tidak

Lain-lain untuk dijelaskan :

: lndikasi medis: ya/tidak

Ala$n rawat inaP
Permintaan sendirilkeluarga : ya/tidak

PERNYATAAN DOIfiER YAIIG MENANGANI

lengltap msnurut
Dengan ini menyatakan bahwa semua iawaban dlatas adalah benar dan
pengetahuan dan keYaklnsn saya

MANDIRI INHEALTH Dokter vanE menanganl