FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NamaPreceptee :
NIM :
Ruangan :
TanggalPengkajian : Jam

IDENTITAS

Nama Pasien : Nn. Yani

Umur : 21th
No. Register :-
JenisKelamin : Pr
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswi
Pendidikan : Pendidikan S1
Alamat : Jl. Raya Gulbung
Tanggal MRS :-
Diagnosa Medis :-

STATUS KESEHATAN
Keluhan utama saat Masuk RS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien mengatakan mempunyai keinginan untuk lebih memahami pengetahuan
tentang penyakit thypoid yang pernah dideritanya dengan membaca artikel pencegahan
thypoid supaya tidak mengalami thypoid kembali
Riwayat kesehatan :
1. RiwayatKesehatan/Penyakitsekarang :
Pasien mengatakan mempunyai keinginan untuk lebih memahami pengetahuan tentang
penyakit thypoid yang pernah dideritanya dengan membaca artikel pencegahan thypoid
supaya tidak mengalami thypoid kembali
2. RiwayatKesehatan/Penyakitdahulu :
Pasien mengatakan pernah sakit thypoid yang terparah saat kelas 5 sd saat umur 10th,
kemudian types kedua kelas 6 sd, dan yang ketiga saat SMP kelas 1, saat mengalami sakit
thypoid pasien hanya rawat jalan saja tidak pernah opname di rs dan rutin kontrol ke
dokternya.
3. RiwayatKesehatan/Penyakitkeluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit turunan seperti Hipertensi,
Dm, atau penyakit lainnya

4. Genogram
5. Vital Signs:
Kesadaran /GCS : Mata : 4 Verbal 5 Pikomotor 6
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Frekuensi Pernapasan : 20x/mnt
Suhu : 36.5oC
Nadi : 80x/mnt
Berat Badan :
Tinggi Badan :

POLA FUNGSI KESEHATAN :

1. Polapenatalaksanaankesehatan / persepsisehat
Data Subyektif:
Pasien mengatakan mempunyai keinginan untuk lebih memahami pengetahuan tentang
penyakit thypoid yang pernah dideritanya dengan membaca artikel pencegahan thypoid
supaya tidak mengalami thypoid kembali
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang
Masalah Keperawatan
Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

2. PolaNutrisi– Metabolik
Data Subyektif:
Pasien mengatakan makan sehari 3x dengan porsi sedang terkadang juga makan buah dan
snack
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3. PolaEliminasiAlvi&Uri
Data Subyektif:
BAB : Pasien mengatakan BAB sehari 1x dengan konsistensi feses lunak, mudah
dikeluarkan
BAK : Pasien mengatakan BAK normal, biasanya 4-8 kali dalam sehari, urine berwarna
kuning muda
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

4. PolaAktifitas
Data Subyektif:
Pasien mengatakan biasanya melakukan aktivitas ke kampus kuliah tetapi karena sekarang
kuliahnya dilakukan online pasien sering membantu orang tuanya dirumah dan terkadang
olahraga dirumahnya
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. PolaIstirahatTidur
Data Subyektif:
Pasien mengatakan biasanya tidur dari jam 22.00 bangun jam 04.00 shalat subuh, dan
terkadang tidur siang jam 14.00-15.00
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

6. PolaPersepsikognitif
Data Subyektif:
Pasien tidak mengalami gangguan sensori maupun fisik, pasien juga tidak mengalami
gangguan proses pikir
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

7. PolaKonsepdiri danPersepsidiri
Pasien mengataka tidak ada bagian tubuh yang disukai dan bagian tubuh yang tidak
disukai, pasien sangat bersyukur, pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, pasien
membantu ibunya memasak dirumah, pasien berharap tidak akan mengalami sakit
kembali.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8. Polahubunganperan

Persepsi klien tantang pola hubungan

Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarganya baik-baik saja tidak ada masalah

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

......................................................................Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara dan saat lulu
membiayai adiknya kuliah
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

9. PolaReproduksiSeksual
Data Subyektif:
Pasien belum menikah, pasien mengatakan menstruasi terakhir bulan kemarin, tidak
pernah telat datang bulan biasanya halangan selama 7 hari
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Masalah Keperawatan]

10. MekanismeKoping

Kemampuanmengendalian stress
Pasien mengatakan saat stress biasanya jalan-jalan bersama teman-teman atau
keluarganya

Sumberpendukung
Ayah, ibu, adik, kakak,
Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah keperawatan

11. Polatatanilaidankepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam, biasanya shalat berjamaah bersama keluarganya
dirumah
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. PemeriksaanLaboratorium

Tanggal Pemeriksaan . Lab Hasil Nilai Normal

2. PemeriksaanRadiologi
3. Terapi dan Diet.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan berhubungan dengan pasien
mengekspresikan keinginan untuk mengetahui tentang penyakit thypoid dan
pencegahannya

Surabaya, ……………….…
Preceptee

(……………………….)
 ANALISA DATA

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Riwayat Thypoid Kesiapan Peningkatan
- Pasien mengatakan Manajemen Kesehatan
mempunyai keinginan Pasien mengatakan
untuk lebih memahami mempunyai keinginan untuk
lebih memahami
pengetahuan tentang
pengetahuan tentang
penyakit thypoid yang penyakit thypoid yang
pernah dideritanya pernah dideritanya
- Pasien mengatakan
membaca artikel Pasien mengatakan
pencegahan thypoid membaca artikel
supaya tidak mengalami pencegahan thypoid
thypoid kembali
Kesiapan Peningkatan
Manajemen Kesehatan
Do :

GCS : Mata : 4 Verbal

5 Pikomotor 6
TD : 110/70mmHg
RR : 20x/mnt
Suhu : 36.5oC
Nadi : 80x/mnt
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan berhubungan dengan
pasien mengekspresikan keinginan untuk mengetahui tentang
penyakit thypoid dan pencegahannya
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Kesiapan peningkatan Tujuan : Kriteria Hasil : Edukasi Kesehatan (I. 12383) 1. Untuk memahami
Setelah dilakukan Manajemen Kesehatan Observasi kemampuan pasien dalam
manajemen kesehatan
tindakan selama 2 jam (L.12104 Hal. 62) 1. Identifikasi kesiapan dan menerima informasi
berhubungan dengan masalah teratasi dengan 1. Melakukan tindakan kemampuan menerima 2. Supaya pasien mengetahui
Gejala dan Tanda untuk mengurangi informasi faktor-faktor yang dapat
faktor risiko dengan 2. Identifikasi faktor-faktor yang
Mayor menurunkan dan
kategori : dapat meningkatkan dan meningkatkan perilaku
Subjektif Menerapkan menurunkan motivasi perilaku bersih dan sehat.
1. Mengatakan keinginan pengawasan higiene bersih dan sehat
untuk mengelola masalah
makanan dan minuman  Faktor yg dpt meningkatkan
(5) Meningkat & menurunkan PHBS
kesehatan dan
(4) Cukup Meningkat - Kebiasaan, terbentuknya
pencegahannya (√) (3) Sedang perilaku karena kebiasaan
(2) Cukup Menurun yang dilakukan. Misal
Objektif (1) Menurun menggosok gigi sebelum
1. Pilihan hidup sehari-hari tidur, bangun pagi, dan
tepat untuk memenuhi Menerapkan sarapan pagi
tujuan program pendidikan kesehatan - Pengertian (insight),
dengan cara cuci terbentuknya perilaku
kesehatan
tangan ditempuh dg pengertian
Gejala dan Tanda (5) Meningkat - Penggunaan model,
Minor (4) Cukup Meningkat
Subjektif (3) Sedang
(2) Cukup Menurun
1. Mengekspresikan tidak
(1) Menurun
adanya hambatan yang 2. Aktivitas hidup sehari-
berarti dalam hari efektif memenuhi
mengintegrasikan tujuan kesehatan,
misalnya:
program yang ditetapkan
 Melakukan
untuk mengatasi masalah
pengawasan hiegine
kesehatan
makanan dan minuman
2. Menggambarkan (5) Meningkat
berkurangnya faktor (4) Cukup Meningkat
risiko terjadinya masalah (3) Sedang
(2) Cukup Menurun
kesehatan
(1) Menurun
 Menerapkan
Objektif
pendidikan kesehatan
1. Tidak ditemukan adanya
dengan cara cuci
gejala masalah kesehatan tangan
atau penyakit yang tidak (5) Meningkat
(4) Cukup Meningkat
terduga
(3) Sedang
(2) Cukup Menurun
(1) Menurun
 Mengkonsumsi
makanan yang tinggi
kalori dan tinggi
pembentukan perilaku
melalui contoh atau model.
Model yang dimaksud
adalah pemimpin,
orangtua, dan tokoh
panutan lainnya
Terapeutik 3. Materi dan media
3. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan yang
pendidikan kesehatan misalnya
tepat sesuai sasaran akan
mengenai definisi thypoid,
memudahkan dalam
penyebab, tanda dan gejala,
pemahaman.
klasifikasi,
4. Menyediakan waktu yang
penatalaksanaannya, dan
tepat untuk penyampaian
pencegahannya.
pendidikan kesehatan
4. Jeadwalkan pendidikan
5. Memberi kesempatan kepada
kesehatan sesuai kesepakatan pasien untuk menanyakan hal
yang telah ditentukan yang kurang dipahami
5. Berikan kesempatan untuk
bertanya kepada pasien
Edukasi
6. Jelaskan faktor resiko yang 6. Memberikan informasi
dapat mempengaruhi mengenai hal yang
kesehatan, misalnya : mempengaruhi kesehatan
- Pencemaran udara
- Mengkonsumsi air yang
tidak bersih
- Makanan dan minuman
protein diproses dg kurang bersih
(5) Meningkat - Tidak menjaga
(4) Cukup Meningkat keseimbangan emosi
(3) Sedang - Olahraga tidak teratur
(2) Cukup Menurun - Istirahat yang tidak cukup
(1) Menurun 7. Ajari perilaku hidup bersih dan 7. Perilaku bersih dan sehat harus
sehat diterapkan pada kehidupan
- Melakukan pengawasan sehari-hari untuk mencegah
hiegine makanan dan penyakit
minuman
- Menerapkan pendidikan
kesehatan dengan cara cuci
tangan
- Mengkonsumsi makanan
yang tinggi kalori dan
tinggi protein
 IMPLEMENTASI

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

 EVALUASI

NamaPasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

TGL / DIAGNOSE EVALUASI

JAM KEPERAWATAN