OPTIMALISASI PERKEMBANGAN OTAK

DALAM PERAWATAN BAYI PREMATUR

Dr. Lily Rundjan, SpA

Divisi Perinatologi
FKUI-RSCM
 Pendahuluan
 Angka harapan hidup bayi prematur me ↑
 harus sejalan dengan usaha untuk
menyelamatkan perkembangan otak

 Otak bayi prematur yang sedang

berkembang harus berada dalam
lingkungan ekstrauterin yang optimal
 ... pendahuluan
 Penanganan bayi prematur secara
holistik yaitu intensivist care dan
developmental care (termasuk family-
centered care)

 Developmental care harus dimulai sedini

mungkin, bahkan sejak di kamar bersalin
 Perkembangan otak
 Keluaran jangka panjang bayi prematur 
masalah neurobehavioral : 30-50%
pencapaian akademik subnormal, 20-30%
ADHD, 25-30% gangguan psikiatrik

 Defisit tersebut terlihat pada bayi prematur

dengan IVH/PVL ataupun tanpa kelainan
pada USG
Perlman JM. Minerva Pediatr 2003;55:89-101
 ... perkembangan otak

 Bayi prematur < 30 minggu  dengan

pemeriksaan neurologis normal,
mempunyai volume hipokampus yang lebih
kecil  defisit memori dan matematika
 Bayi prematur dengan hiperekogenisitas
linear di basal ganglia dan talamus
menunjukkan perkembangan mental dan
perilaku yang lebih rendah

Perlman JM. Minerva Pediatr 2003;55:89-101

Volpe, 2008
 ... perkembangan otak
 Faktor yang mempengaruhi : kerentanan
otak prematur dalam masa kritis
perkembangan, berbagai masalah medis
dan keadaan lingkungan yang membuat
stres
 Fase perkembangan otak : organisasi dan
mielinisasi terjadi setelah 20 minggu
sampai setelah lahir

Perlman JM. Minerva Pediatr 2003;55:89-101

Volpe, 2008
 ... perkembangan otak

 Efek pemisahan ibu dan bayi : bayi

menunjukkan kelainan neuromotor yang
tidak nyata, gangguan belajar dan masalah
perilaku saat mereka berkembang dewasa

Perlman JM. Minerva Pediatr 2003;55:89-101

 Konsep
developmental care
 Minimalisasi stimulus yang dapat
merusak atau membuat bayi stres
 Pengasuhan individual dengan
mengobservasi respons fisiologis dan
isyarat perilaku bayi
 Mengikutsertakan keluarga dalam
pengasuhan bayi
Newborn Individualized Developmental
Care and Assessment Program (NIDCAP)
 Als, dkk (tahun 1986)
 Merupakan tim multidisiplin terdiri dari
dokter, perawat, developmental
pshychologist, dan anggota keluarga.
 Tim NIDCAP membuat evaluasi terhadap
bayi secara holistik  disampaikan kepada
dokter dan perawat yang merawat bayi
untuk menjalankan developmental care
 Comparison of Intrauterine and
Extrauterine Sensory Environments
System Intrauterine
Tactile Constant proprioseptive input;
smooth, wet, usually safe &
comfortable; circumferensial
boundaries
Vestibular Maternal movements, diurnal
cycles; amniotic fluid creates gently
oscillating environment; flexed
posture with boundaries to
movements
Auditory Maternal biologic sounds, mufled
environmental sounds
Visual Dark; may occasionally have very
dim red spectrum light
Thermal Constant warmth, consistent
temperature
Extrauterine
Often painful and invasive; dry,
cool air; predominance of
medical touching
Horizontal, flat postures; rapid
position changes; influence of
gravity, restraints, and
equipment
Loud, noncontingent,
mechanical, frequent
(sometimes constant) harsh
intermitten impulse noise
Bright lights, eyes unprotected;
often no diurnal system
Environmental temperature
variations, high risk of neonatal
heat loss
Hunter JG. Neonatal Intensive Care Unit. 2001
Tujuan strategi intervensi
 Merubah stresor lingkungan dan pengasuh yang
dapat mengganggu stabilitas fisiologik
 Membantu organisasi neurobehavioral dan maturasi
dengan cara memfasilitasi perilaku stabil dan
menurunkan perilaku stres
 Menghemat energi
 Mengajar orangtua menginterpretasikan perilaku
bayi
 Membantu interaksi orangtua-bayi dengan pengasuh
 Strategi Intervensi
1.Irama sirkadian
 Di dalam rahim, irama sirkadian janin
dipengaruhi oleh siklus tidur-bangun
ibu.
 Pola tidur-bangun bayi dipengaruhi
oleh metode pemberian makan, suhu,
posisi, maturasi SSP, berat lahir dan
lingkungan (cahaya yang terlalu
terang, noise).
 ... strategi intervensi

 Siklus siang-malam dilakukan dengan

meredupkan lampu atau menutupi
inkubator dengan kain, dan menurunkan
noise.
 Gangguan pada siklus tidur-bangun
mengganggu maturasi neuron dan sekresi
growth hormone. Sekresi GH mengalami
puncaknya saat bayi tidur aktif (REM)
Menutup box bayi /
inkubator
 … strategi intervensi

 Minimalisasi interupsi dan bayi tidak

seharusnya dibangunkan saat tidur.
Pemeriksaan bayi, penggantian
popok/linen dan prosedur sebaiknya
dilakukan berdekatan waktunya.
 Bangunkan bayi perlahan-lahan sebelum
melakukan prosedur
Tidur di atas bulu domba
 ... strategi intervensi
2. Posisi
 Ciptakan posisi sama seperti posisi intrauterin,
dengan pembatas  buat nest dari gulungan
kain/handuk  menghemat energi
 Posisi fleksi (curled up), dengan kedua lengan
fleksi di garis tengah, tangan sedekat mungkin
dengan wajah atau mulut, panggul dan lutut
dalam keadaan tertekuk
Posisi yang membuat nyaman bayi
 Langkah membuat nest

 Siapkan selembar kain

bersih
 Siapkan handuk
tebal/kain, buat
gulungan berbentuk
huruf U
 Tutup nest dengan
selembar kain bersih
lalu rapihkan
 Letakkan bayi di atas
nest
 …. strategi intervensi

3.Intervensi taktil dan gerakan

 Lakukan sensasi taktil secara lembut dan
mantap agar bayi merasa aman.
 Perawatan rutin bayi (memeriksa tanda vital,
mengganti popok) atau memegang bayi
berlebihan dapat mengakibatkan hipoksia,
peningkatan tekanan intrakranial, episode
apnea / bradikardia, agitasi, peningkatan atau
penurunan denyut jantung dan tekanan darah.
 … strategi intervensi

 Body containment saat handling/suction

meningkatkan rasa aman, kontrol diri,
menghemat energi, bayi lebih bertahan
terhadap stres.
 Pembedungan saat memindahkan/menimbang/
mandi/minum, memegang jari atau tangan,
menyilangkan lengan bayi di garis tengah,
memposisikan bayi dalam keadaan fleksi kedua
tungkai
 … strategi Intervensi
 Setiap perawatan terhadap bayi tidak ada yang rutin harus
bersifat individual, hindari overstimulasi (prosedur, handling,
gangguan berlebihan) dan kelompokkan perawatan
 Pada prosedur yang menimbulkan nyeri harus diberikan
analgesik, pacifier dan body containment.
 Rangsang nyeri yang tidak teratasi pada bayi prematur
dapat merusak sel neuron.

.
 … strategi intervensi

 Memijat bayi dapat merangsang myelinisasi

syaraf dan meningkatkan aktivitas
hipotalamus dan produksi somatotropin
yang bermanfaat bagi pertumbuhan bayi.
 Kangaroo Care meningkatkan regulasi diri,
menurunkan stres dan nyeri, memfasilitasi
perkembangan dan maturasi pada bayi
… strategi intervensi

4.Intervensi pendengaran:
 Menilai tingkat
kebisingan di NICU
sehingga dapat
diturunkan sesuai
desibel yang dianjurkan.
 Tingkat kebisingan yang
diijinkan < 55 dB
 NOISE LEVELS IN THE NICU
Level (dB) COMMENTS
48-69 Humidifiers and nebulizers
50-60 Normal speaking voice
50-73,5*” Incubator (motor noise)
53 Median level noise on conventional ventilator
55-88 Bradycardia alarm
58-85 Noise in NICU (talking, equipment alarms, telephones, radio)
59 Median noise level on high frequency oscillator
65-80” Life support equipment (ventilator; intravenous pumps)
66-76 Sink on/off
67 Incubator alarm
70 Background noise mean level should not exceed
85 Noise level at which hearing damage is possible for adult; (?)
neonatal effect
*Modern incubators generate < 60 dB; exceeds hourly recommendation of 50 dBA
“Measures from inside the incubator
 ... Noise level in the NICU

Level (dB) Keterangan

90 Peak sound intensity in the NICU not to exceed
Adult exposure for 8 hours requires protective device and
hearing conservation program
92,8” Opening incubator parthole
84-108 Placing a plastic bottle of formula on top of the incubator
96-117” Placing a glass bottle of formula on top of incubator
70-116” Closing one or both cabinet doors
80-124” Closing one or both partholders
120 Threshold for pain
130-140” Banging incubator to stimulate apneic premature infant
160-165 Recommendation for peak, single noise level not to exceed
to prevent (adult) hearing loss; (?) neonatal effects

Mitchell SA, Semin Hear 5:17,1984; Thomas KA,

Am J Child Nurs,14:249,1989
 ... strategi intervensi
5.Intervensi visual:
Faktor yang mempengaruhi: lokasi NICU,
perubahan iklim dan cuaca, penggunaan
fototerapi, pemeriksaan mata, lain-lain (posisi
kepala, kemampuan bayi membuka mata).
 Bayi yang terpapar cahaya secara siklus
(seperti perubahan siang-malam) akan
membuka mata lebih sering dibandingkan
yang terpapar cahaya terang secara terus
menerus
 ... strategi intervensi

 Dengan cahaya yang redup koordinasi

bernapas dan menelan, kenaikan berat
badan lebih baik.
 Bayi ≥ 32 minggu membutuhkan cahaya
(yang tidak terlalu terang) untuk stimulasi
retina.
 Saat prosedur/terapi sinar mata bayi
harus ditutupi.
Gardner AL. Goldson E. The Neonate and The Environment : impact on development. 2006
 SELF-REGULATORY VS STRESS BEHAVIOR
Organization
Physiologic Cardiorespiratory: stable heart and / or
respiratory rate; regular, slow respirations
Color: pink, stable
Gastrointestinal: tolerates feeding
Behavioral Body movements smooth and synchronous:
consistent tone of all body parts; arms and
legs flexed with smooth movements
States: well-defined sleep-wake
Self quieting behavior: hand-tp-mouth, hand
or foot clasping, finger holding or grasping,
sucking, foot or leg bracing
Attentive behaviors: alert gaze; fixes and
follows visual stimuli; ceases to suck or
slow suck rate, turns toward auditory
stimuli, smiles; imitates; opens mouth,
extend tongue; vocalizes : coos, babbles,
habituates to stimuli
Disorganization
Cardiorespiratory: increase / decrease respiratory
rate; irregular respirations; apnea; gasping;
bradycardia; blood pressure instability; sneezing,
hiccoughs, coughing, sighing
Color: mottling, duskiness; cyanosis-central /
generalized; pallor or plethora
Gastrointestinal: abdominal distention; spitting
up; vomiting; gagging; stooling
Tremors, jittery and jerking movements; hypo or
hypertonia (flaccid trunk, extremities; arching,
flailing, extended extremities; finger splays,
fisting)
Unable to modulate states: sudden states
changes; more active than quite sleep; awake
states with gaze aversion, frowning, grimacing,
staring, irritability, wide-eyed “help-me” look
Limited use of self-quieting behaviors (may need
assistance of caregivers)
May demonstrate any of above stress signals
whom attempting to interact with on or more
models of stimuli (e.g rocking, talking)
simultaneously in environment (either animate or
inanimate)
Als et al: J am Acad Child Psychiatry,20:239,1981
Gorski PA,semin Perinatal,3:61,179
Sinyal negatif
Sinyal positif
 Stoplight: A guide for understanding babies’ cues
System Green light Yellow light Red light
Autonomic Good even color Mild color change(paling, Substantial color change
Smooth breathing mottling, acrocyanosis) Chest wall contractionLabored
No tremors or starties Grunting or rapid, shallow breathing or shallow breathing with
brathing pauses
Vigorous hiccups
Few startles or tremors
Gagging or spitting up
Bowel movements
Many startles or tremors
Motor Relaxed tone Jerky movements Stiffening and arching away
Good range of motion Laccidity or hypertonia Disorganized activity
Hand-to-mouth movement Uneven tone Flailing and frantic movements
Hand grasping Body held tensely Limpness
Smooth movements
Postural change
Body kept calm
State and Bright-eyed alert state Shutting out by moving Inconsolable crying
social- Readiness for interaction into drowsy or sleep states Extreme irritability
interaction Visual/auditory locking Irritability and difficulty Saccading (twitching) eye movement
Self-quieting behavior being consoled Setting sun eyes
Robust sleep, alert, and crying Gave aversion Panicked alertness
states Hyperalert state Constant eye averting
Inability to be aroused
Examiner’s Continue exam. Pause and observe: Which Allow resting period until color, tone,
response direction is this baby going to and respirations return to normal. If
to infant go? the baby continues to look stressed
cues What di I have to do to and does not recover easily, end the
facilitate? exam.
The Brazelton institute, Neonatal Behavioral Assesment Scale,1999
 Kesimpulan

 Perawatan bayi prematur ditujukan untuk

menyelamatkan jiwa dan juga
perkembangan otaknya
 Tujuan developmental care adalah
meminimalisasi stimulus yang
mengganggu dan membuat stres,
pengasuhan bersifat individual serta
mengikutsertakan keluarga
Menjadi unit terkemuka di Asia Pasifik tahun 2014