RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa: Ratnawati Tanggal :1-1-2020

Ruangan : Interna Kelas III Wanita Stase :KMB
Informasi Umum: Nama Ny.S Umur:57 tahun Agama islam, pendidikan SD Alamat: kel biawo kota selatan
Ruangan interna kelas III wanita Klien masuk rumah sakit pada tanggal 31-12-2019 pukul 22.53. dengan
keluhan nyeri uluhati, muntah tiap kali makan,klien lemah dan lemas Keluhan utama:nyeri ulu hati Riwayat
keluhan uatama: pada saat di lakukan pengkajian tanggal 1-1-2020 pukul 08.00 klien mengatakan nyeri ulu
hati seperti tertusuk tusuk,nyeri di rasakan hilan timbul dengan skala nyeri 7 klien mengatakan mual muntah di
saat makan klien mengatakan belum bisa makan nasi hanya bubur.
Diagnosa Medis:Gastritis
Pengkajian
1. Oksigenasi(Sirkulasi dan Pernafasan): Frekuensi pernafasan:20x/menit tekanan darah:120/80 mmhg
frekuensi nadi:90x/menit suhu 36,5 c akral teraba dingin, (hb:14,7g%,trombosit 311000 juta/ul,leukosit
10.400/ul, hematokrit:45,6%,

2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit: makan 3x sehari , bubur hanya 5 sendok klien mual muntah di saat
makan ,klien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan , klien minum 5-6gelas/hari di gelas 200 cc
yaitu air mineral,Hb:14,7g%, natrium: 135 MEg/l, Kalium: 3,9 MEg/ Clorida:98 MEg/l gula darah
sewaktu:140 Mg/dl, BB:65 Kg Tinigi badan: 160 cm IMT: 20, kategori; ideal

3. Eliminasi: Pola BAK klien 2x sehari, warna kuning ,bau khas, jumlah tidak dapat di hitung karena
klien tidak terapasang kateter tidak ada keluhan dalam BAK, BAB 1X sehari warna kuning konsistensi
padat BAB Bising usus: 20x/menit abdomen tidak membuncit dan tidak terdapat nyeri tekan

4. Aktivitas dan Latihan: aktivitas klien yaitu sebagai ibu rumah tangga, untuk saat ini klien belum bisa
beraktivitas karena klien lemah lemas,nyeri uluhati dan beraktivitas di bantu oleh keluarganya.

5. Neurosensori dan Kognitif: Klien Nyeri Ulu hati P:Nyeri ulu hati saat beraktivitas Q:Hilang timbul R:
Nyeri Ulu hati S:Skala nyeri 7 T:Nyeri di rasakan saat beraktivitas

6. Keamanan/Proteksi: klien tidak memilik riwayat alergi pada makana dan obat obatan, kilen tidak
memiliki riwayat transfusi, klien tidak memiliki riwayat kejang, klien tidak memiliki riwayat
perdarahan, kekuatan oto lemah dan tonus oto lemah.

7. Neurologis: kesadaran klien compos mentis GCS:15 E:4 V:5 M:6,

8. Endokrin: Gula darah sewaktu :297mg/dl

9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual:sumber kekuatan klien yaitu anak dan suami dan keluarga ,tidak
ada perasaan menyalahkan , kegiatan agama yang dilakukan yaitu berda dan berdzikir dan tidak ada
keyakinan dan kenudayaan yang di anut yang bertentangan dengan keluhan.

10. Interaksi Sosial: orang yang terdekat yang lebih berpengaruh yaitu anak dan keluarga tidak ada
kesulitan dalam berhubungan dengan keluarga maupun tenaga kesehatan dan pasien lainnya dan klien
mampu berkomunikasi dengan jelas
Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis Ivfd RL 20 tpm, Ranitidin 2x1 iv,Ondansetron 3X1
2. Resiko Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan iv,antasida 3x2 sendok
mencerna makan

Rencana Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis Tujuan Keperawatan: Tingkat nyeri menurun Intervensi
Keperawatan: manajemen nyeri
2. Resiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan Tujuan Keperawatan: status
nutrisi membaik , Intervensi Keperawatan Manajemen Nutrisi
Medical Manajemen: Ivfd RL 20 tpm, Ranitidin 2x1 iv,Ondansetron 3X1 iv,antasida 3x2 sendok
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO