FORM SERAH TERIMA PASIEN

NAMA :
Tanggal Lahir :
UPTD PUSKESMAS NAGI NO RM :
Jenis Kelamin :

INFORMASI YANG DISERAH TERIMAKAN

Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital
TD: mmHg Nadi: x/m RR: x/m Suhu: °C
Skala Nyeri : Lokasi:
Resiko Jatuh : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi
Alergi Obat :
Informasi Khusus :

Yang Merujuk, Yang Menerima,