NAMA :
Tgl.Lahir : L/P
No.RM :
RINGKASAN PASIEN
PULANG
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :
Anamnesis Keluhan Utama :
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Indikasi Pasien dirawat :
Alergi Obat : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik : KU: , Kesadaran: ,TD: mmHg, Nadi: x/ mnt,
Suhu °C Pernafasan: x/ mnt , SPO2 : %
Pemeriksaan Penunjang Diagnosis :
□ Laboratorium :
□ Rontgen :
□ EKG :
Kejadian Selama Perawatan :
Diagnosis Masuk :
Diagnosis Keluar : Utama : Covid
Sekunder :
Komorbiditas :
Tindakan Selama di Rumah Sakit :
Terapi/ Pengobatan Selama di Rumah Sakit :
Instruksi/ Tindak Lanjut : Rencana Kontrol Tgl :
Keadaan Akhir Perawatan :
Keadaan saat pulang : KU: _______________, Kesadaran: _________________,TD:_______mmHg, Nadi:______ x/
mnt,
Suhu : __________° C Pernafasan: __________ x/ mnt
Alasan Keluar : Sembuh Dapat Berobat Jalan Meninggal Rujuk PAPS Lain-Lain
………………..,……………………………………
Dr. Amiruddin, Sp. P
NAMA :
Tgl.Lahir : L/P
No.RM :
RINGKASAN PASIEN PULANG
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :
Anamnesis Keluhan Utama :
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Indikasi Pasien dirawat :
Alergi Obat : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik : KU: , Kesadaran: ,TD: mmHg, Nadi: x/ mnt,
Suhu °C Pernafasan: x/ mnt , SPO2 : %
Pemeriksaan Penunjang Diagnosis :
□ Laboratorium :
□ Rontgen :
□ EKG :
Kejadian Selama Perawatan :
Diagnosis Masuk :
Diagnosis Keluar : Utama : Covid
Sekunder :
Komorbiditas :
Tindakan Selama di Rumah Sakit :
Terapi/ Pengobatan Selama di Rumah Sakit :
Instruksi/ Tindak Lanjut : Rencana Kontrol Tgl :
Keadaan Akhir Perawatan :
Keadaan saat pulang : KU: _______________, Kesadaran: _________________,TD:_______mmHg, Nadi:______ x/
mnt,
Suhu : __________° C Pernafasan: __________ x/ mnt
Alasan Keluar : Sembuh Dapat Berobat Jalan Meninggal Rujuk PAPS Lain-Lain
………………..,……………………………………
Dr. Amiruddin, Sp. P