NAMA :

Tgl.Lahir : L/P
No.RM :
RINGKASAN PASIEN
PULANG
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :

Anamnesis Keluhan Utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Indikasi Pasien dirawat :

Alergi Obat : Tidak Ada

Pemeriksaan Fisik : KU: , Kesadaran: ,TD: mmHg, Nadi: x/ mnt,

Suhu °C Pernafasan: x/ mnt , SPO2 : %

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis :

□ Laboratorium :
□ Rontgen :
□ EKG :

Kejadian Selama Perawatan :

Diagnosis Masuk :

Diagnosis Keluar : Utama : Covid

Sekunder :

Komorbiditas :

Tindakan Selama di Rumah Sakit :

Terapi/ Pengobatan Selama di Rumah Sakit :

Instruksi/ Tindak Lanjut : Rencana Kontrol Tgl :

Keadaan Akhir Perawatan :

Keadaan saat pulang : KU: _______________, Kesadaran: _________________,TD:_______mmHg, Nadi:______ x/
mnt,
Suhu : __________° C Pernafasan: __________ x/ mnt

Alasan Keluar : Sembuh Dapat Berobat Jalan Meninggal Rujuk PAPS Lain-Lain

………………..,……………………………………

Dr. Amiruddin, Sp. P

NAMA :
Tgl.Lahir : L/P
No.RM :
 RINGKASAN PASIEN PULANG
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :

Anamnesis Keluhan Utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Indikasi Pasien dirawat :

Alergi Obat : Tidak Ada

Pemeriksaan Fisik : KU: , Kesadaran: ,TD: mmHg, Nadi: x/ mnt,

Suhu °C Pernafasan: x/ mnt , SPO2 : %

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis :

□ Laboratorium :
□ Rontgen :
□ EKG :

Kejadian Selama Perawatan :

Diagnosis Masuk :

Diagnosis Keluar : Utama : Covid

Sekunder :

Komorbiditas :

Tindakan Selama di Rumah Sakit :

Terapi/ Pengobatan Selama di Rumah Sakit :

Instruksi/ Tindak Lanjut : Rencana Kontrol Tgl :

Keadaan Akhir Perawatan :

Keadaan saat pulang : KU: _______________, Kesadaran: _________________,TD:_______mmHg, Nadi:______ x/
mnt,
Suhu : __________° C Pernafasan: __________ x/ mnt

Alasan Keluar : Sembuh Dapat Berobat Jalan Meninggal Rujuk PAPS Lain-Lain

………………..,……………………………………

Dr. Amiruddin, Sp. P