LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

NY. WARDIANA DI RUANG ICU-ICCU

OLEH :

NAMA : AMELIA MONIKA

NIM : 21118056

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN

TOKNOLOGI MUHAMMADIYAH
PALEMBANG FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG INTENSIF ICU-
ICCU

Pengkajiantgl : 22 juni 2021 Jam :19 : 32

TanggalMRS : 22 juni 2021 No.RM : 024341
Ruang/Kelas : ICU/ICU Dx.Medis : dispnea, pneumonia, \
bacterial dan ARDS

I. IDENTITAS /BIODATA
Nama : NY. WARDIANA JenisKelamin :
perempuan Umur : 46 Tahun
StatusPerkawinan : kawin
Agama : islam PenanggungJawabBiaya :
Komaruddin Pendidikan : Sarjana-S1
Pekerjaan : Guru
Suku/Bangsa: indonesia
Alamat : JL.Bandeng No. 10 Komplek PT.Pusri Kelurahan Kalidoni,
Kecamatan Kalidoni Kota Palembang

II.ANAMNESIS
KeluhanUtama : klien mengatakan sesak nafas.

RiwayatPenyakitSekarang : sesak nafas.

Riwayat MasukRumahSakit : sesak nafas, dan covid

RiwayatPenyakitDahulu : klien tidak pernah mengalami penyakit serius

Sebelumnya, tetapi akhir-akhir ini klien sering mengalami
sesak nafas dan sulit bernafas jika dalam posisi tidur.
III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat dikaji

1 Nutrisi Pasien susah makan dan tidak nafsu makan, tetapi kalau pasien
mau makan dia akan meminta suster menyiapkan makanannya
2 Cairan Pasien juga jarang minum, tetapi kadang pasien yang meminta
sendiri untuk minum susu, air mineral
3 Eliminasi BAB Pasien BAB di Pempers
4 Eliminasi BAK Pasien di pakaikan kateter
5 Kebutuhan Pasien hanya bisa miring kiri dan miring kanan itupun harus
aktivitas dan dibantu perawat ruangan. Makan juga disuapi/ makan
personal hygiene: menggunakan spuit, minum jg memakai spuit, mencuci rambut
Berjalan, makan, perawat dan merapikan rambut pasien, oral hygiene juga
minum, mencuci perawat yang melakukannya
rambut, mandi, oral
hygiene.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Sadar
b. Kesadaan : compos mentis
c. Tanda – tanda Vital :
TD : 132/83 mmHg
N : 94-98 x/menit
S : 36,7 ̊C
RR : 26-35x/menit
Bunyi : Wheezing
2. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Bentuk kepala : mesochepal
Rambut : bersih
Telinga : tidak ada serumen
Hidung : bentuk simetris bilateral, terdapat sputum/lender yang kental
dan produktif
 Gigi dan mulut : tidak ada somatis, mukosa bibir lembab
Leher : tidak ada pembesaran thyroid dan kelenjar lymfe
b. Dada : simetris
c. Abdomen
Inspeksi : kembung,supel
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : paru bronchi basah
d. Punggung : simetris, tidak ada kelainan
e. Ginjal : tidak ditemukan kelainan
f. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter
g. Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, terpasang infus tangan kiri, fleksi dan
ekstensi baik
Bawah : tidak ada edema, fleksi dan ekstensi stabil
h. Turgor kulit : < 1 detik
i. Pemeriksaan reflek : tidak ditemukan kelainan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA,SPIRITUAL

Psikologis : pasien mengatakan setelah jatuh sakit dia merasa khawatir terhadap suami dan anak-
anaknya karena selama pasien di rumah sakit tidak ada yang mengurus suami dan anak-
anak-anaknya, pasien juga takut bagaimana nasib anak dan suaminya semisal pasien
meninggal . pasien juga mengetahui kalau penyakitnya itu susah sembuh dan sudah
parah. Dan pasien juga sudah merasa lelah dan tidak kuat lagi menahan sakit dan nyeri
yang pasien derita

Sosial : pasien seorang guru jadi dia di masyarakat biasa bersosialisasi dan juga pasien tidak ada
masalah sosial di masyarakat.

Budaya: budaya yang di ikuti pasien adalah sama seperti orang lain.
Spiritual : - pasien sangat taat pada agama, karena kalau waktu sholat pasien melaksanakan
 sholat.
- Pasien tidak dapat mengaji Al-Quran karena pasien bernafas saja sesak
- Perasaan pasien sedih akibat tidak bisa melaksanakan ibadah yang lainnya
- Pasien lebih mendengarkan murotal di handphonenya
- Pasien yakin bahwa penyakit yang di derita tidak akan sembuh atau susah
sembuhnya.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HasilPemeriksaan hasil
a. Laboratorium
- Imuno serologi procalcitonin (pct ) 0,11

b. EKG
Hasil rekaman EKG
VII. PENATALAKSANAAN

a. Ventilasi Mekanik(respirator) : - RR :26-35

- TV : 427
- IPL:12
- PEEP:12
- Fi O2:100
- Peak Pressure:28
- ETT: Diameter/kedalaman :7/18

b. Cairan
- infus asering
-ringer laktate
c. Therapi
-obat oral, obat sariawan
Terapi injeksi : tazam, fluconazole, resfar acetylcystein, pantoprazole
VIII. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: :pasien mengatakan ARDS Bersihan jalan nafas tidak efektif. Bersihan jalan nafas tidak efektif
sesak nafas dan merasa berhubungan dengan hilangnya fungsi
nyeri di dada “ cillia (hipoperfusi).
Trauma/cidera pada
membran kapiler
DO : (+) Dispnea alveolar

(+) lemah

(+) cyanosis Kebocoran cairan

kedalam ruang
TTV : TD :132/83 mm/Hg
interstisial alveolar
N : 94-98 x/menit

RR : 26-35
Odema interstisial
x/menit S : 36,7 ºC

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2. DS: :pasien mengatakan ARDS Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas
sesak nafas dan merasa berhubungan dengan penumpukan
nyeri di dada “ cairan di permukaan alveoli.
Trauma/cidera pada
membran kapiler
DO : (+) Dispnea alveolar

(+) lemah

(+) cyanosis Kebocoran cairan

kedalam ruang
TTV : TD :132/83 mm/Hg
interstisial
N : 94-98 x/menit
alveolar
RR : 26-35

x/menit S : 36,7 ºC
Kerusakan pertukaran
gas

Gangguan pertukaran
gas
3. DS: :pasien mengatakan ARDS Ansietas / ketakutan Ansietas/ ketakutan berhubungan
takut akan kematian karena Trauma/cidera pada dengan krisis situasi. Ancaman atau
penyakit yang di membran kapiler perubahan status kesehatan atau
deritanya“ alveolar takut mati.

Kebocoran cairan
DO : (+) cemas kedalam ruang

(+) takut interstisial

alveolar

Ketidakseimbangan
TTV : TD :132/83 mm/Hg
ventilasi dan
N : 94-98 x/menit
perfusi
RR : 26-35
Penurunan
x/menit S : 36,7 ºC pembentukan surfaktan

Kolaps pada alveolar

Komplikasi paru
menjadi
menurun

Penurunan fungsi paru

Hipoksia berat dan

hipoksemia

Perubahan status
ansietas
 IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN (ARDS)

NAMA : Ny. Wardiana

Umur : 46 tahun

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : Obsevasi:

berhubungan dengan hilangnya Setelah diberikan tindakan asuhan 1. monitor pola nafas
fungsi cillia (hipoperfusi). keperawatan selama 3x24 jam 2. monitor bunyi
Yang ditandai dengan : diharapkan jalan nafasu menjadi efektif,
nafas teraupetik:
DS: :pasien mengatakan sesak Dengan kriteria hasil :
1. pertahankan kepatenan jalan nafas
nafas dan merasa nyeri di dada “ INDIKATOR SA ST
2. posisikan semi fowler
Batuk efektif 2 5
3. berikan minum
DO : (+) Dispnea
mengi 3 5
hangat edukasi:
(+) lemah
dispnea 2 5
1. ajarkan teknik batuk efektif
(+) cyanosis
Frekuensi nafas 2 5
TTV : TD :132/83 mm/Hg
Keterangan:
N : 94-98 x/menit
1. Memburuk
RR : 26-35
2. Cukup memburuk
x/menit S : 36,7 ºC
3. Sedang

4. Cukup membaik
 5. membaik

2. Gangguan pertukaran gas Tujuan : Pemantauan respirasi:

berhubungan dengan penumpukan Setelah Observasi :

diberikan tindakan
cairan di permukaan alveoli 1. monitor frekuensi,irama,kedalaman, dan
keperawatan selama 3x24 jam,
upaya napas
Ditandai dengan: diharapkan gangguan pertukaran gas
2. monitor pola
DS: :pasien mengatakan sesak tidak terjadi,
nafas teraupetik :
nafas dan merasa nyeri di dada “ Dengan kriteria hasil :
1. atur interval pemantauan respirasi sesuai
Setelah dilakukan tindakan asuhan
kondisi pasien
keperawatan selama 2 x 24 jam, maka
DO : (+) Dispnea 2. dokumentasikan hasil pemantauan
pertukaran gas meningkat
edukasi :
(+) lemah
1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(+) cyanosis Kriteria hasil:
2. informasikan hasil pemantauan, bila perlu
TTV : TD :132/83 mm/Hg Pertukaran gas

N : 94-98 x/menit INDIKATOR SA ST

dispnea 2 4
RR : 26-35
Bunyi nafas 1 5
x/menit S : 36,7 ºC
tambahan
Pusing 2 4
Gelisah 3 5
Ket :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
 4. Cukup menurun

menurun

3. Ansietas/ ketakutan berhubungan Tujuan : Reduksi ansietas

dengan krisis situasi. Ancaman Observasi :

Setelah diberikan tindakan keperawatan
atau perubahan status kesehatan 1. monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
selama 2x24 jam, diharapkan ansietas/
atau takut mati. nonverbal)
ketakutan dapat berkurang
teraupetik :
Ditandai dengan: Dengan kriteria hasil :
1. temani pasien untuk mengurangi
DS: :pasien mengatakan takut INDIKATOR SA ST kecemasan
akan kematian karena penyakit
Verbalisasi 2 5 2. gunakan pendekatan yang tenang dak
yang di deritanya“
kebingungan meyakinkan
3. diskusikan perancanaan realistis tentang
Perilaku gelisah 1 4
DO : (+) cemas peristiwa yang akan datang.
Perilaku tegang 1 4
Kolaborasi :
(+) takut
Perasaan keberdayaan 2 4 1. kolaborasi pemberian obat antlansietas, jika
Keterangan: perlu.
TTV : TD :132/83 mm/Hg
1. meningkat
N : 94-98 x/menit
2. cukup meningkat
RR : 26-35
3. sedang
x/menit S : 36,7 ºC
4. cukup menurun

5. menurun
X. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa HARI/TGL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 30 juni 08 :00 Obsevasi: S: “pasien mengatakan sesak nafas

wib 1. memonitor pola nafas dan batuk sudah berkurang, dan
dapat mengeluarkan secret tanpa
2. memonitor bunyi
kesulitan”
nafas teraupetik:

1. mempertahankan kepatenan jalan nafas

O:
2. memposisikan semi fowler
TTV : TD :132/83 mm/Hg
3. memberikan minum
N : 94-98 x/menit
hangat edukasi:
RR : 26-35
1. mengajarkan teknik batuk efektif
x/menit S : 36,7 ºC

A :Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
2. 30 juni 08 :00 Pemantauan respirasi: S : “Pasien mengatakan sudah dapat
wib Observasi : bernafas dengan baik serta
1. memonitor frekuensi,irama,kedalaman, dan cyanosis sudah hilang.
upaya napas
O:
2. memonitor pola
TTV : TD :132/83 mm/Hg
nafas teraupetik :
1. mengatur interval pemantauan respirasi N : 94-98 x/menit
sesuai kondisi pasien RR : 26-35
2. mengdokumentasikan hasil pemantauan x/menit S : 36,7 ºC
edukasi :
A: Masalah teratasi
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. menginformasikan hasil pemantauan, bila P : Intervensi Dihentikan

perlu

3. 30 juni 08 :00 Reduksi ansietas S : Pasien mengatakan perasaan

wib Observasi : cemasnya berkurang
1. memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
Dan mau mendiskusikan rencana
nonverbal)
kedepannya dan ketakutannya
teraupetik :
berkurang juga
1. menemani pasien untuk mengurangi
 kecemasan O:
2. menggunakan pendekatan yang tenang dak
TTV : TD :132/83 mm/Hg
meyakinkan
N : 94-98 x/menit
3. mendiskusikan perancanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang. RR : 26-35
Kolaborasi : x/menit S : 36,7 ºC
1. mengkolaborasi pemberian obat antlansietas, jika
perlu.
A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan.