MAKALAH NEUROBEHAVIOUR

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CEDERA KEPALA

DOSEN PEMBIMBING
Ns., Sri Anik Rustini., S.H., S.Kep., M.Kes

DISUSUN OLEH:

1. Aisyah Putri Aritami 151.0003

2. Farida Ayu Isdyaputri 151.0014
3. Feby Arbityas Putri 151.0017
4. Kurrotul Aini 151.0026
5. Octafiansyah Alwan K.W 151.0040
6. Vamila Meydiawati 151.0054

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2016-2017

i
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah ini yang berkenaan dengan Cedera Kepala.
Penyusunan makalah ini merupakan salah satu metode pembelajaran pada
Mata Kuliah Keperawatan Neurobehaviour di Program Studi Ilmu Keperawatan
Stikes Hang Tuah Surabaya.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah memberikan masukan, dorongan dan bimbingan kepada penulis
dalam menyusun makalah ini baik dari segi moril dan materil. Ucapan terima
kasih tersebut ditujukan kepada:
1. Ns., Sri Anik Rustini., S.H., S.Kep., M.Kes. Selaku penanggung jawab dan
dosen Mata Kuliah Keperawatan Neurobehaviour di STIKES Hang Tuah
Surabaya.
2. Rekan-Rekan Angkatan 21 Prodi S1 Ilmu Keperawatan STIKES Hang Tuah
Surabaya.
Dalam penyusunan makalah ini, penulis menyadari masih jauh dari
kesempurnaan, untuk itu sangat diharapkan saran dan kritik yang sifatnya
konstruktif dari semua pihak untuk perbaikan makalah ini.
Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi yang
membaca dan bagi pengembangan ilmu keperawatan.

Surabaya, 01 November 2016

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................................... i

Kata Pengantar ................................................................................................................ ii
Daftar Isi ......................................................................................................................... iii
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ...................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................. 2
1.3 Tujuan Penulisan ................................................................................................... 2
1.4 Manfaat ................................................................................................................. 2
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Cedera Kepala ........................................................................................ 3
2.2 Etiologi dan Faktor Risiko ................................................................................... 3
2.3 Jenis Cedera Kepala ............................................................................................. 5
2.4Pathofisiologi ............................................................................... 6
2.5Manifestasi Klinik ............................................................................................... 7
2.6Konsep MAP ....................................................................................................... 8
2.7Penatalaksanaan ................................................................................................... 9
BAB III: KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ........................................................
3.1 Asuhan Keperawatan ............................................................................................. 15
BAB IV: KASUS ........................................................................................................... 42
BAB V : ANALISA ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................... 43
BAB VI : PENUTUP
6.1 Simpulan ............................................................................................................... 86
6.2 Saran ..................................................................................................................... 86
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 87

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau
cedera pada kepala di Indonesia. Beberapa Rumah Sakit ada yang memakai
istilah cedera kepala dan cedera otak sebagai suatu diagnosis medis untuk
suatu trauma pada kepala, walaupun secara harfiah kedua istilah tersebut
sama karena memakai gradasi responds Glaso Coma Scale (GCS) sebagai
tingkat gangguan yang terjadi akibat suatu cedera di kepala.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
akibat trauma yang mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal
neuruanatomi, neurofisiologi, neuropatofisiologi dengan baik agar kelainan
dari masalah yang dikeluhkan atau kelainan dari pengkajian fisik yang
didapat bias sekomprehensif mungkin ditanggapi perawat yang melakukan
asuhan pada klien dengan cedera kepala.
Cedera kepala meliputi trauma kepala, tengkorak, dan otak. Secara
anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang
dan tentorium atau helem yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini
otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu,
sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.
Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat
untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental
dan fisik, bahkan kematian. Cedera kepala paling sering dan penyakit
neurologis yang paling serius diantara penyakit neurologis, dan merupakan
proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 2/3
korban dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki
lebih banyak dari wanita. Lebih dari setengah dari semua klien cedera
kepala berat mempunyai signifikan cedera terhadap bagian tubuh lainnya.
Adanya syok hipovolemik pada klien cedera kepala biasanya karena cedera
pada bagian tubuh lainnya. Resiko utama klien yang mengalami cedera
kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak

1
 sebagai responds terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana Konsep Penyakit Cedera Kepala?
2. Bagaimana Asuhan Keperawatan Cedera Kepala?
3. Bagaimana Penerapan Asuhan Keperawatan pada Kasus Cedera Kepala?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Setelah membahas tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien
Cedera Kepala mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan
Pada Klien Cedera Kepala.
1.3.2 Tujuan Khusus
Setelah membahas tentang Asuhan Keperawatan Cedera Kepala
mahasiswa mampu:
a. Memahami dan menjelaskan Konsep Penyakit Cedera Kepala.
b. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Cedera
Kepala.
c. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus.

1.4 Manfaat
Manfaat dibuatnya makalah ini adalah untuk membagikan informasi dan
wawasan kepada pembaca mengenai asuhan keperawatan pada kasus cedera
kepala.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Cedera Kepala

Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak dan otak. (Morton, 2012).
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan
perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan,
serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirsakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989).
Menurut Suriadi dan Rita (2001), cedera kepala merupakan suatu trauma
yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi
akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala.

2.2 Etiologi dan faktor Risiko

2.2.1 Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi,
akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.
1. Cedera Akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala
yang tidak bergerak (misalnya, alat pemukul menghantam kepala
atau peluru yang ditembakkan ke kepala).
2. Cedera Deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur
objek diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika
kepala membentur kaca depan mobil.
3. Cedera Akselerasi-Deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kendaraan bermotor dan kekerasan fisik.
4. Cedera Coup-Countre Coup terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat
mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul
dibagian belakang kepala.
5. Cedera Rotasional terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan
otak berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan
pereganggan atau robeknya neuron dalam substansia alba serta

3
 robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian
dalam rongga tengkorak.

2.2.2 Faktor Risiko

a. Non reversible
- Umur:
Anak baru berjalan berisiko besar terhadap cedera jatuh. Anak
dibawah 2 tahun menderita akibat yang jauh lebih buruk karena
cedera kepala tertutup dari pada remaja. Anak usia sekolah
berisiko paling besar dari cedera berjalan kaki. Cedera akibat
sepeda (kendaraan bermotor dan penumpang kendaraan
bermotor). Pada umur belasan tahun terjadi peningkatan risiko
yaitu tabrakan kendaraan bermotor dan biasanya pada
kecelakaan lalu lintas.
- Jenis kelamin:
Laki-laki lebih berisiko daripada perempuan.
- Ras:
Orang Amerika lebih berisiko dari orang Asia. Hal ini mungkin
dipengaruhi oleh budaya. Budaya orang barat dan orang timur
berbeda.
- Lingkungan:
Keadaan lingkungan mempengaruhi keamanan (Berhman dkk,
2000).
b. Reversible
- Hipertensi, penyakit jantung, lipid abnormalitas dan obesitas
- Kebiasaan hidup seperti diet, kebiasaan merokok, alkoholik,
dan aktivitas pengendara kendaraan bermotor yang ceroboh.
c. Cedera kepala sering terjadi pada bayi sampai remaja
- Pada bayi yang jatuh dari tempat tidur.
- Anak yang terjatuh dari tangga, tertabrak karena menyebrang,
naik sepeda terjatuh, terpeleset, jatuh dari pohon, dan anak yang
saling pukul dengan temannya.
d. Cedera kepala pada dewasa
- Kecelakaan lalu lintas, tabrakan, terjatuh dari sepeda motor,
orang yang berjalan di jalan raya.
- Benturan yang keras di kepala.
- Kepala terbentur bagian dari mobil karena menabrak atau
terjungkal.

2.3 Jenis Cedera Kepala

4
 1. Berdasarkan patologi:
a. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan
imtegritas fisik, kimia dan listrik dari sel di area tersebut, yang
menyebabkan kematian sel.
b. Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih
lanjut yang terjadi setelah trauma sehinga meningkatkan TIK yang tak
terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema
serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau
sistemik.
2. Menurut jenis cedera:
a. Cedera kepala terbuka: dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak
dan laserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan
jaringan otak.
b. Cedera kepala tertutup: dapat disamakan pada pasien dengan gegar
otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
3. Menurut berat ringanya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale):
a. Cedera kepala ringan/minor
- GCS 14-15.
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari
30 menit.
- Tidak ada fraktur tengkorak.
- Tidak ada kontusia serebral, hemotoma.
b. Cedera kepala sedang
- GCS 9-13.
- Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m
tetapi kurang dari 24 jam.
- Dapat mengalami fraktur tengkorak.
- Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial.
c. Cedera kepala berat
- GCS 3-8.
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam.
- Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma
intrakranial.

2.4 Pathofisiologi
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya
kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan,

5
 edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat,
perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera
kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan
suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur
dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala
sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari
hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter,
subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter
dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah
didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi
karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan
otak (Tarwoto, 2007).

2.5 Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera
kepala, yaitu:
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive
yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala
karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan
oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali
proyektil.

6
2.6 Konsep Map

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang cranial

Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas

jaringan kulit, otot dan Jaringan otak rusak
jaringan tulang (kontusio, laserasi)
vaskuler

Gangguan suplai darah

Resiko Nyeri akut -Perubahan outoregulasi
infeksi -Odem cerebral
-Perdarahan
Iskemia
-Hematoma Ketidakefektifan
Hipoksia perfusi jaringan Kejang

Perubahan sirkulasi CSS Gangg. fungsi otak

1.Bersihan jalan
nafas
Gangg. Neurologis
Peningkatan TIK 2.Obstruksi jalan
- Mual muntah fokal
nafas
- Papilodema 3.Dispnea
- Pandangan kabur 4.Henti nafas
- Penurunan fungsi 5.Perub. Pola
Girus medialis lobus Defisit Neurologis
pendengaran nafas
temporalis tergeser - Nyeri kepala
Resiko ketidakefektifan jln.
Gangg. persepsi nafas
Herniasi unkus sensori
Resiko kekekurangan
volume cairan

Kompresi medula oblongata

Tonsil cerebelum tergeser

Mesesenfalon Resiko kerusakan integritas

Resiko jatuh
tertekan kulit
Immobilisasi

Gangg. kesadaran Ansietas Defisit perawatan diri

Sumber: Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA NIC-NOC jilid 1 2015.

7
2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah
terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor
sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan
otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan
pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi
vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol
20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah
tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% ,
aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-
3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan.
Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan
dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah,
makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein
tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.

8
Tindakan pendukung lain yaitu:
1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

9
 BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Asuhan Keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan:
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan
benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan chin
lift atau jaw thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,
fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.
Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk
pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding
dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan
detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan
hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment
1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe,
lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan
pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat

10
 Gejala: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,
cara berjalan tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala: Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda: muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala: Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami
gangguan fungsi.
f. Neurosensori
Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman,
perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala: Sakit kepala.
Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
i. Keamanan
Gejala: Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,
tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda: Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria.

PENGKAJIAN

11
Pengumpulan data subjektif maupun objektif pada gangguan sistem persarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung bentuk, lokasi, jenis injuri, dan
adanya komplikasi pada organ vital lainnya.

Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi:

1. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor
register, diagnosis medis.
a. Riwayat penyakit saat ini
b. Riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6)
dengan fokus pada pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan
dengan keluhan-keluhan klien.
Keadaan umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran
(cedera kepala ringan/cedera otak ringan, GCS 13-15, cedera kepala
sedang GCS 9-12, cedera kepala berat bila GCS kurang atau sama dengan
8) dan terjadi perubahan tanda-tanda vital.

B1 (Breathing)
a. Inspeksi: klien didapatkan batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi napas.
Terdapat retraksi klavikula atau dada, pengembangan paru tidak
simetris. Ekspansi dada: dinilai penuh atau tidak penuh
kesimetrisannya. Ketidaksimetrisan mungkin menunjukkan adanya
atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga,
pneumothoraks, atau penempatan endotracheal dan tube trakeostomi
yang kurang tepat.
b. Palpasi: fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan di
dapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.
c. Perkusi: adanyan suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan
trauma pada thorak/hemotothoraks

12
d. Auskultasi: bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi strido,
ronchi pada klioen dengan peningkatan produksi sekret, dan
kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien cedera
kepala dengan penurunan tingakat kesadaran koma.

B2 (Boold)

pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok)

hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat.
Hasil pemeriksaan kardiovaskuler klien cedera kepala pada beberapa
keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi
bradikardi, takikardi, dan aritmia. Pada keadaan lain akibat dari trauma
kepala akan merangsang pelepasan antidiuretik hormon (ADH) yang
berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau
pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan
meningkatkan konsentrasi elektrolit sehingga memberikan risiko
terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem
kardiovaskuler.

B3 (Brain)

Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama

disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intra kranial akibat adanya
perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan
epidural hematoma.

a. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran dan respon klien terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk menilai disfungsi sistem persarafan.
Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien cedera kepala biasanya
berkisar pada tingkat latergi, stupor, semikomatosa, sampai koma.
b. Pemeriksaan fungsi serebral
1) Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya,
nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental
mengalami perubahan.

13
 2) Fungsi intelektual: pada beberapa keadaan klien cedera kepala
didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka
pendek maupun jangka panjang.
3) Lobus frontal: kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
didapatkan bila trauma kepala mengakibtkan adanya kerusakan
pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat
ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan klien
menghadapi masalah frustasi dalam rehabilitasi mereka.
4) Hemisfer: cedera kepala hemisfer kanan didapatkan hemiparase
sebela kiri tubuh,penilaian buruk, dan mempunyai kerentanan
terhadap sisi kolateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi
yang berlawanan tersebut. Cedera kepala pada hemisfer kiri,
mengalami hemiparase kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati,
kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan
mudah frustasi.
c. Pemeriksaan saraf kranial
1) Nervus I (olfaktorius)
Pada beberapa keadaan cedera kepala didaerah yang merusak
anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan
pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral.
2) Nervus II (optikus)
Mematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan
lapangan penglihatan dan mengganggum fungsi dari nervus
optikus. Perdarahan di ruang intrakranial, trauma hemoragia
subaraknoidal, dapat disertai perdarahan di retina.
3) Nervus III, IV, dan VI (okulomotoris, koklearis, abdusen)
Pada kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria (keadaan
dimana ukuran pupil tidak sama). Gejala ini harus dianggap
sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada
penyinaran.
4) Nervus V (trigeminus)
Pada keadaan cedera kepala menyebabkan paralisi nervus
trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah.

14
 5) Nervus VII (facialis)
Persepsi pengecapan mengalami perubahan.
6) Nervus VIII (vestibulotoklearis)
Perubahan fungsi pendenngaran pada klien cedera kepala ringan
biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak
melibatkan saraf vestibulotoklearis.
7) Nervus IX dan X (glosofaringeus dan vagus)
Kemampuan menelan kurang baik dan kesukaran membuka mulut.

8) Nervus XI (assesorius)
Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup
baik dan tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9) Nervus XII (hipoglosus)
Indera pengecapan mengalami perubahan.
d. Sistem motorik
1) Inspeksi umum, di dapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis
(kelemahan salah satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain.
2) Tonus otot, didapatkan menurun sampai hilang.
3) Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade
kekuatan otot didapatkan grade 0.
4) Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan
karena hemiparase dan hemiplegia.
e. Pemeriksaan refleks
1) Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum,
atau periosteum, derajat refleks pada respons normal.
2) Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi
yang lumpuh akan menghilang. Setlah beberapa hari refleks
fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis.
f. Sistem sensorik
Kehilangan sensorik pada cedera kepala dapat berupa kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan
propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil,
dan auditorius.

B4 (Bladder)

Kaji keadaan urine meliputi: warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk

berat jenis. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat

15
terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala klien
mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan utnuk
menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang.
Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril.
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.

B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntag pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan maslah
pemenuhan nutrisi. Adanya inkontinensia alvi menunjukkan kerusakan
neurologis luas.

Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi

pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidrasi.
Lakukan observasi bising usus selama 2 menit.

B6 (Bone)

Kaji warna kulit, suhu, kelmbapan, dan turgor kulit. Adanya perubahan
warna kulit, wrna kebiruan menunjukkan adanyan sianosis (ujung kuku,
ekstermitas, telinga, hidung, bibir, dan membran mukosa). Pucat pada
wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar
hemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat dari penggunaan packet red cells (PRC)
dalam jangka waktu lama. Pada klien dengan kulit gelap, perubahan warna
tersebut tidak begitu jelas terlihat. Warna kemerahan pada kulit dapat
menunjukkan adanya demam dan infeksi. Intregitas kulit untuk menilai
adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensorik atau paralisis atau hemiplagia, mudah
lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

16
Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala

meliputi:

1. CT Scan (dengan atau tanpa kontras).

Mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, determinan, ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak.
2. MRI
Digunakan sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukkan anomali sirkulasi cerebr al seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
4. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis .
5. Sinar-X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan atau edema), fragmen tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi kortex dan otak kecil.
7. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.
8. CSS
Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarakhnoit.
9. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan
intrakranial.
10. Screen Toxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.
11. Rontgent Thoraks dua arah (PA/AP dan lateral)
Rontgent thoraks menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area
pleural.
12. Toraksentesis
Menyatakan darah atau cairan.
13. Analisa gas darah (AGD atau astrup)

17
 Analisa gas darah adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan
status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui
pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basa.

Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan awal trauma pada cedera kepala selain dari fraktor

mempertahankan fungsi ABC (Airway, Breathing, Circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exsposure) maka faktor yang harus diperhitungkan pula
adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan
pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma
relatif memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.

Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intra kranial yang
tinggi disebabkan oleh edema serebril. Sekalipun tidak jarang memerlukan
tindakan operasi, tetapi usaha untuk memerlukan tekanan intra kranial ini dapat
dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang
mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral.
Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal,
hiperventilasi. Intubasi dilakukan sedini mungkin pada klien-klien yang koma
untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang
teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intra kranial.

Penatalaksanaan Konservatif, meliputi:

1. Bedrest total.
2. Observasi TTV (GCS dan tingkat kesadaran).
3. Pemberian obat-obatan:
Dexametason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma.
Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%,
atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
Antibiotika yang mengandung barriel darah otak (Penisilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidasol.

18
4. Makanan atau cairan.
Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya
cairan infus dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
5. Pada trauma berat
Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan
cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3
hari) tidak terlalu banyak cairan. Dexstrosa 5% 8 jam pertama, Ringer
Dexstrosa 8 jam kedua dan dexstrosa 8% jam ketiga. Pada hari selanjutnya
bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastrik tube
(2500-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral,
peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di
medula oblongata/cedera jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor
resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

Diagnosis Keperawatan (Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Sistem Persarafan Arif Muttaqin 2008)

1. Risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranila yang berhubungan dengan

desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya
perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan
epidural hematoma.
2. Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan depresi pada
pusat pernapasan di otak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru
yang tidak maksimal karena akumulasi udara atau cairan, dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
3. Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan
penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, penurunan batuk
sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada
trakea, ketidakmampuan batuk atau batuk efektif.

19
4. Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma
jaringan dan refleks spasma otot sekunder.
5. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan edema yang
ada pada otak.
6. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan
metabolisme.
7. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan terpasangnya
endotracheal atau tracheostomy dan paralisis atau kelemahan
neuromuskular.
8. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketidakcukupan
kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
9. Keterbatasan aktivitas yang berhubungan dengan penurunan kesadaran
(soporo koma).
10. Cemas atau takut yang berhubungan dengan krisis situasional; ancaman
terhadap konsep diri, takut mati, ketergantungan pada alat bantu,
perubahan status kesehatan atau status ekonomi, atau fungsi peran,
hubungan interpersonal atau penularan.
11. Kecemasan keluarga yang berhubungan dengan keadaan yang kritis pada
klien.
12. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan mininterpretasi informasi,
tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis
situasional.
13. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan trauma mekanik,
terpasang bullow drainage.
14. Risiko gangguan integritas kuliat yang berhubungan dengan imobilisasi,
tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
15. Risiko keseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan
penggunaan alat bantu nafas (respirator).
16. Risiko perubahan membran mukosa mulut yang berhubungan dengan
keidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang atau menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
17. Risiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer (cedera
pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia bronkus), mal nutrisi, dan
tindakan invasif.
18. Risiko terjadi infeksi yang berhubungan dengan tempat masuknya
organisme sekunder terhadap trauma.

20
 Data Etiologi Masalah
DS: - Trauma kepala Risiko peningkatan
TIK
DO:

GCS 12 (Black Out), Maningkatkan rangsang

Post trepanasi. simpatis

T: 67/42 mmHg, N: 76
x/mnt.
Maningkatkan tahanan
Pupil isokor. vask. Sistemik dan tek.
darah

Sistem pembuluh darah

pulmonal tek. rendah

Meningkatkan tek.
hidrostatik kebocoran
cairan kapiler

Edema serebral

Bertambahnya vol.
Intrakranial akibat dari
perdarahan otak

Risiko PTIK
DS: - Pemasangan ETT Bersihan jalan napas

21
DO: tak efektif

Klien bernapas dengan Peningkatan produksi

bantuan ventilator, Mode sekret
SIMV pressure, PEEP: 3
fr: 20 x FiO2:30% SPO2:
97%. Ketidakmampuan batuk
efektif
Produksi sekret
meningkat, warna
kekuningan, ronchi +/+ Retensi sekret

Frekuensi napas: 20
x/mnt.
Kebersihan jalan napas tak
Klien terpasang ETT. efektif

Produksi sekret
meningkat.
DS: - Trauma kepala Hambatan mobilitas
fisik
DO:

Ketidakmampuan Rusaknya neuron motorik

bergerak, pemindahan, pada medula spinalis
dan ambulasi

Paralisis otot ekstremitas

Perubahan kekuatan otot,

tonus, dan aktivitas refleks

DS: - Pemasangan alat-alat Risiko kerusakan

ventilator kelemahan fisik integritas kulit.
DO:

Klien imobilisasi

22
 Kulit punggung Keterbatasan dalam
kemerahan, lecet. melakukan pergerakan
Tungkai
kemerahan.
Ketidakmampuan dalam
melakukan pemenuhan
ADL

Penekanan setempat

Kurangnya suplai oksigen

DS: Bagaimana Kondisi sakit klien Kurangnya

perkem- pengetahuan
keluarga tentang
bangan kondisi anak
Perilaku dalam prognosis penyakit.
saya?
memecahkan masalah
DO: Ekspresi wajah
cemas, prosedur
pengobatan dan Kurangnya pengetahuan

perawatan yang lama.

Kurangnya informasi

3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Monitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringan keperawatan . jam klien a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-
cerebral b.d edema menunjukan status sirkulasi tanda penurunan perfusi
serebral, peningkatan dan tissue perfusion cerebral serebral: gangguan mental,

23
 TIK membaik dengan KH: pingsan, reaksi pupil,
- TD dalam rentang normal penglihatan kabur, nyeri kepala,
(120/80 mmHg) gerakan bola mata.
- Tidak ada tanda b. Hindari tindakan valsava
peningkatan TIK manufer (suction lama,
mengedan, batuk terus menerus).
- Klien mampu bicara
c. Berikan oksigen sesuai instruksi
dengan jelas,
dokter
menunjukkan
d. Lakukan tindakan bedrest total
konsentrasi, perhatian e. Posisikan pasien kepala lebih
dan orientasi baik tinggi dari badan (30-40 derajat)
- Fungsi sensori motorik f. Minimalkan stimulasi dari luar.
cranial utuh g. Monitor Vital Sign serta tingkat
- kesadaran membaik kesadaran
(GCS 15, tidak ada h. Monitor tanda-tanda TIK
gerakan involunter) i. Batasi gerakan leher dan kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan a. Kaji status pernafasan klien
efektif b.d keperawatan . jam klien b. Kaji penyebab ketidakefektifan
gangguan/kerusakan menunjukan pola nafas pola nafas
pusat pernafasan di yang efektif dengan KH: c. Beri posisi head up 35-45 derajat
medula d. Monitor perubahan tingkat
kesadaran, status mental, dan
oblongata/cedera - Pernafasan 1620x/menit,
peningkatan TIK
jaringan otak teratur
e. Beri oksigen sesuai anjuran
- suara nafas bersih
medic
- pernafasan vesikuler f. Kolaborasi dokter untuk terapi,
- saturasi O2: 95% tindakan dan pemeriksaan

3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Asuhan Manajemen nyeri :

injuri fisik keperawatan . Jam tingkat a. Kaji nyeri secara komprehensif
kenyamanan klien (lokasi, karakteristik, durasi,
meningkat, nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
terkontrol dg KH: presipitasi).
- Klien melaporkan nyeri b. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
berkurang dg scala nyeri
c. Gunakan teknik komunikasi
2-3
terapeutik untuk mengetahui
- Ekspresi wajah tenang
pengalaman nyeri klien

24
 - klien dapat istirahat dan sebelumnya.
tidur d. Kontrol faktor lingkungan yang
- v/s dbn mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
f. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis).
g. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri..
h. Kolaborasi untuk pemberian
analgetik
i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
4. Trauma, tindakan Setelah dilakukan asuhan Konrol infeksi :
invasife, keperawatan jam infeksi a. Bersihkan lingkungan setelah
immunosupresif, terdeteksi dg KH: dipakai pasien lain.
kerusakan jaringan - Tdk ada tanda-tanda b. Batasi pengunjung bila perlu.
faktor resiko infeksi infeksi c. Lakukan cuci tangan sebelum
- Suhu normal (36-37 c) dan sesudah tindakan
keperawatan.
d. Gunakan baju, masker dan
sarung tangan sebagai alat
pelindung.
e. Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
f. Lakukan perawatan luka,
drainage, dresing infus dan dan
kateter setiap hari, jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan
WBC.
c. Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
d. Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.

25
 e. Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.
f. Inspeksi kondisi luka, insisi
bedah.

5. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, jam klien dan keluarga a. Monitor kemampuan pasien
penurunan dapat merawat diri, dengan terhadap perawatan diri yang
kesadaran. kritria : mandiri
- kebutuhan klien sehari- b. Monitor kebutuhan akan personal
hari terpenuhi (makan, hygiene, berpakaian, toileting
dan makan, berhias
berpakaian, toileting,
c. Beri bantuan sampai klien
berhias, hygiene, oral
mempunyai kemapuan untuk
higiene)
merawat diri
- klien bersih dan tidak d. Bantu klien dalam memenuhi
bau. kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin
g. Dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk
ikutserta dalam memenuhi ADL
klien

26
27
 Diagnosa Tujuan / Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Risiko tinggi Tujuan: Dalam Mandiri Deteksi dini untuk
peningkatan TIK waktu 2x24 jam memprioritaskan
Kaji faktor penyebab dari
yang b/d desak tidak terjadi intervensi, mengkaji
situasi/keadaan
ruang sekunder peningkatan tekanan status neurologis/tanda-
individu/penyebab
dari kompresi intrakranial pada tanda kegagalan untuk
koma/penurunan perfusi
korteks serebri klien menentukan perawatan
jaringan dan kemungkinan
dari adanya kegawatan atau
Kriteria Hasil: penyebab peningkatan
perdarahan baik tindakan pembedahan
TIK.
bersifat 1) Klien tidak
intraserebral gelisah

30
hematoma, 2) Klien tidak Memonitor TTV setiap 4 Suatu keadaan normal
subdural mengeluh jam bila sirkulasi serebral
hematoma, dan nyeri terpelihara dangan baik
epidural kepala, atau fluktuasi ditandai
hematoma. mual-mual dengan takanan darah
dan muntah sistemik, penurunan
3) GCS: 4,5,6
dari autoregulator
4) Tidak
kebanyakan merupakan
terdapat
tanda penurunan difusi
papiledema
5) TTV dalam lokal vasikularisasi
batas darah serebral. Dengan
normal peningkatan tekanan
darah (diastolik) maka
dibarengi dengan
peningkatan darah
intrakranial. Adanya
peningkatan tekanan
darah, bradikardi,
disritmia, dispnea
merupakan tanda
tejadinya peningkatan
TIK.

31
Evaluasi pupil, amati Reaksi pupil dan
ukuran, ketajaman, dan pergerakan kembali dari
reaksi terhadap cahaya bola mata merupakan
tanda dari gangguan
nervus/saraf jika batang
otak terkoyak. Reaksi
pupil diatur oleh saraf
III kranial
(okulomotorik) yang
menunjukkan keutuhan
batang otak, ukuran
pupil menujukkan
keseimbangan antara
parasimpatis dan
simpatis. Respn
terhadap cahaya
merupakan kombinasi
fungsi dari saraf kranial
II dan III.
Monitor temperatur dan Panas merupakan reflek
pengaturan suhu dari hipotalamus.
lingkungan Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan O2
akan menunjang
peningkatan TIK/ICP
(Intracranial Pressure)

32
Pertahankan kepala/leher Perubahan kepala pada
pada posisi yang netral, satu sisi dapat
usahakan dengan sedikit menimbulkan
bantal. Hindari penekanan pada vena
penggunaan bantal yang jugularis dan
tinggi pada kepala menghambat aliran otak
(mengahmbat drainage
pada vena serebral),
untuk itu dapat
meningkatkan TIK.
Berikan periode istirahat Tindakan yang terus
antara tindakan perawatan menerus dapat
dan batasi lamanya meningkatkan TIK oleh
prosedur. efek rangsangan
kumulatif.
Kurangi rangsangan Memberikan suasana
ekstral dan berikan rasa yang tenang (Colming
nyaman seperti masase effect) dapat
punggung, lingkunga mengurangi respon
nyang tenang, sentuhan psikologis dan
yang ramah, dan memberikan istirahat
suasana/pembicaraan yang untuk mempertahankan
tidak gaduh. TIK yang rendah.
Cegah/hindarkan tejadinya Mengurangi tekanan
valsavah manuver. intratorakal dan
intraabdominal
sehingga menghindari
peningkatan TIK.

33
Kaji peningkatan istirahat Tingkah nonverbal ini
dan tingkah laku dapat merupakan
indikasi peningkatan
TIK atau memberikan
refleks nyeri dimana
klien tidak mampu
mengungkapkan
keluhan secara verbal,
nyeri yang tidak turun
dapat
meningkatkan TIK.

Palpasi pada Dapat meningkatkan

pembesaran/pelebara respons otomatis yang
bladder, pertahankan potensil menaikkan
drainase urin secara paten TIK.
jika digunakan dan juga
mnitor terdapatnya
konstipasi
Berikan penjelasan pada Meningkatkan kerja
klien (jika sadar) dan sama dalam
keluarga tentang sebab meningkatkan
akibat TIK meningkat perawatan klien dan
mengurangi kecemasan
Observasi tingkat Perubahan kesadaran
kesadaran dengan GCS menunjukkan
peningkatan TIK dan
berguna menentukan
lokasi dan
perkembangan
penyakit.

34
Kolaborasi: Mengurangi
pemberian O2 sesuai hipoksemia, dimana
indikasi. dapat menigkatkan
vasodilatasi serebral,
volume darah, dan
menaikkan TIK.
Kolaborasi untuk tindakan Tindakan pembedahan
operatif evakuasi darah untuk evakuasi darah
dari dalam intrakranial. dilakukan bila
kemungkina terdapat
tanda-tanda
defisitneurologis yang
menadakan peningkatan
intrakranial.
Berikan cairan IV sesuai Pemberian cairan
indikasi. mungkin dinginkan
untuk mengurangi
edema serebral,
peningkatan minimum
pada pembuluh darah,
tekanan darah dan TIK.
Berikan obat osmosis Diuretik mungkin
diuretik contohnya: digunakan pada fase
manitol, furoscide. akut untuk mengalirkan
air dari sel otak dan
mengurangi edema
serebral dan TIK.
Berikan steroid Untuk menurunkan
contohnya: dexamethason, inflamasi (radang) dan
methyl prenidsolon. mengurangi edema
jaringan.

35
 Berikan analgesik narkotik Mungkin diindikasikan
contoh: kodein untuk mngurangi nyeri
dan obat ini berefek
negatif pada TIK tetapi
dapat digunakan dengan
tujuan untuk mencegah
dan menurunkan sensasi
nyeri.
Berikan antipiretik Mengurangi/mengontrol
contohnya: asetaminofen hari dan pada
metabolisme
serebral/oksigen yang
diinginkan.
Monitor hasil Membantu memberikan
laboratorium sesuai informasi tentang
dengan indikasi seperti efektifitas pemberian
prothombin, LED. obat.
Ketidakefektifan Tujuan: dalam Berikan posisi yang Ingkatkan inspirasi
pola pernapasan waktu 3x24 jam nyaman, biasanya dengan maksimal,
b/d depresi pusat setelah intervensi peninggian kepala ke meningkatkan ekspansi
pernapasan, adanya peningkatan tempat tidur. Dorong klien paru dan ventilasi pada
kelemahan otot- dan pola napas untuk duduk sebanyak sisi yang tidak sakit.
otot pernapasan, kembali efektif mungkin.
ekspansi paru
Kriteria hasil:
yang tidak
memperlihatkan
maksimal karena Observasi fungsi Distress pernapasan dan
frekuensi
trauma, dan pernapasan, catat perubahan pada TTV
pernapasan yang
perubahan frekuensi pernapasan, dapat terjadi sebagai
efektif, mengalami
perbandingan O2 dispnes, atau perubahan akibat fisiologi dan
perbaikan
dengan CO2, TTV nyeri atau dapat
pertukaran gas-gas
kegagalan menunjukkan terjadinya
pada paru, adaptif
ventilator. syok sehubungan
dengan hipoksia.

36
 mengatasi faktor- Bantu klien untuk
faktor penyebab mengontrol pernapasan
jika ventilator tiba-tiba
berhenti
Melatih klien untuk
mengatur napas seperti
napas dalam, napas
pelan, napas perut,
pengaturan posisi, dan
teknik relaksasi untuk
membantu
memaksimalkan fungsi
sistem pernapasan.

Kolaborasi dengan tim Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain: dokter, kesehatan lain untuk
radiologi, dan fisioterapi. mengevaluasi perbaikan
kondisi klien atas
- Pemberian
pengembangan parunya
antibiotik
- Pemberian
analgesik
- Fisioterapi
dada
- Konsul foto
thoraks
Ketidakefektifan Tujuan: dalam Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin
bersihan jalan waktu 3x24 jam dapat disebabkan oleh
napas b/d adanya terdapat perilaku skumulasi sekret, sisa
jalan napas peningkatan cairan mukus,
buatan pada keefektifan jalan perdarahan,
trakea, napas. bronkospasme, dan
peningkatan posisi dari endotracheal
Kriteria hasil:
sekresi sekret, atau tracheostomy tube
bunyi napas
dan yang berubah
terdengar bersih,

37
ketidakmampuan ronchi tidak Evaluasi pergerakan dada
batuk atau batuk terdengar, tracheal dan auskultasi suara napas
efektif sekunder tube bebas pada kedua paru (bilateral)
akibat nyeri dan sumbatan,
keletihan. menunjukkan batuk
efektif, tidak ada
lagi penumpukan
sekret di saluran
pernapasan.
Anjurkan klien mengenai
teknik batuk selama
pengisapan melalui
endotracheal atau
tracheostomy tube seperti
waktu bernapas panjang,
batuk kuat, bersin jika ada
indikasi
Napas dalam perlahan saat
duduk setegak mungkin
Auskultasi paru sebelum
dan sesudah klien batuk
38
Pergerakan dada yang
simetris dengan suara
napas yang keluar dari
peru-paru menandakan
jalan napas tidak
terganggu. Saluran
napas bagian bawah
tersumbat dapat terjadi
pada pneumonia atau
atelektasi akan
menimbulkan
perubahan suara napas
seperti ronki atau
wheezing
Batuk yang efektif
dapat mengeluarkan
sekret dari saluran
napas.
Memungkinkan
ekspansi paru lebih luas
Sekresi kental sulit
untuk diencerkan dan
dapat menyebabkan
sumbatan mukus, yang
mengarah pada
atelektasis
 Kolaborasi dengan tim Ekspektoran untuk
kesehatan lain: dokter, memudahkan
radiologi, dan fisioterapi. mengeluarkan lendir
dan mengevaluasi
- Pemberian
perbaikan kondisi klien
antibiotik
- Pemberian atas pengembangan

ekspektoran parunya
- Fisioterapi
dada
- Konsul foto
thoraks
Nyeri akut b/d Tujuan: Dalam Memonitor TTV setiap 4 Untuk mengetahui
trauma jaringan waktu 3X24 jam jam keadaan umum pasien.
dan refleks nyeri berkurang atau
spasme otot hilang.
Jelaskan dan bantu klien Pendekatan dengan
sekunder
Kriteria hasil: dengan tindakan pereda menggunakan relaksasi
nyeri non-farmakologi dan dan non-farmakologi
1. Secara
non-invasif lainnya telah
subjektif
menunjukkan ke
melaporkan
efektifan dalam
nyeri
mengurangi nyeri.
berkurang/
dapat Ajarkan relaksasi: Akan melancarkan

adaptasi peredaran darah

Teknik untuk menurunkan
2. Dapat sehingga kebutuhan O2
ketegangan oto rangka,
mengidentif oleh jaringan akan
yang dapat menurunkan
ikasi terpenuhi dan akan
intensitas nyeri dan juga
aktivitas mengurangi nyerinya.
tingkatkan relaksasi
yang
masase.
meningkatk
Ajarkan metode distraksi Mengalihkan perhatian
an/
selama nyeri akut nyerinya ke hal-hal
menurunkan
yang menyenangkan

39
 nyeri, klien Berikan kesempatan
tidak gelisah waktu istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi
yang nyaman misalnya
ketika tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan
tentang penyebab nyeri
dan menghubungkan
berapa lama nyeri akan
berlangsung
Observasi tingkat nyeri
dan respons motorik klien,
30 menit setalah
pemberian obat alangesik
utnuk mengkaji
efektivitasnya serta setiap
1-2jam setelah tindakan
perawatan 1-2hari
Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik
Risiko gangguan Tujuan:Dalam Observasi TTV
keseimbangan waktu 3x24 jam
cairan dan tidak ada tanda-
elektrolit yang tanda edema
b/d penggunaan perifer/paru-paru
40
Istirahat akan
merelaksasi semua
jaringan sehingga akan
meningkatkan
kenyamanan.
Pengetahuan yang akan
dirasakan membantu
mengurangi nyerinya.
Dan dapat membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
terapeutik.
Pengkajian yang
optimal akan
memberikan perawat
data yang objektif untuk
mencegah kemungkinan
komplikasi dan
melakukan intervensi
yang tepat
Analgesik memblok
lintasan nyeri, sehingga
nyeri akan berkurang
Kekurangan caira dapat
menunjukkan gejala
peningkatan tekanan
nadi dan tekanan darah
menurun
alat bantu napas Kriteria hasil: Mandiri
(respiratori) Klien dapat
Pertahankan secara ketat Untuk mencegah dan
menunjukkan
intake dan output mengidentifikasi secara
tekanan darah, berat
dini terjadi kelebihan
badan, nadi, intake
cairan
dan output cairan
Kaji dan observasi suara Adanya ronchi basah,
dalam batas normal.
nafas vokal fermitus, hasil vokal fermitus
foto thoraks menandakan adanya
edema paru-paru
Catat perubahan turgor Penurunan cardiak
kulit, kondisi mukosa output berpengaruh
mulut, dan karakter pada perfusi fungsi
sputum otak. Kekurangan cairan
sealalu diidentifikasikan
dengan turgor kulit
berkurang, mukosa
mulut kering, dan sekret
yang kental.
Hitunglah jumlah cairan Membeikan informasi
masuk dan keluar tentang keadaa cairan
tubuh secara umum
untuk mempertahankan
agar tetap seimbang
Kolaborasi Mempertahankan
sirkulasi dan tekanan
Berikan cairan perinfus
osmotik
jika diindikasikan
Gangguan Tujuan: dalam Berikan makanan kecil Mencegah terjadinya
nutrisi kurang waktu 3x24 jam dan lunak kelelahan, memudahkan
dari kebutuhan kebutuhan nutrisi masuknya makanan,
tubuh b/d klien terpenuhi. dan mencegah
perubahan gangguan pada
Kriteria hasil:
kemampuan lambung.
mengerti tentang

41
mencerna pentingnya nutrisi Kaji fungsi sistem
makanan, bagi tubuh, gastrointestinal yang
peningkatan memperlihatkan meliputi suara bising usus,
kebutuhan kenaikan berat catat terjadi perubahan
metabolisme. badan sesuai dengan didalam lambung seperti
hasil pemeriksaan mual, muntah. Observasi
laboratorium perubahan pergerakan
usus misalnya diare dan
konstipasi.
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk mengatur diit
yang diberikan sesuai
keadaan klien.
Lakukan pemeriksaan
laboratorium yang
diindikasikan seperti
serum, transferin, BUN,
atau kreatin dan glukosa.
Sumber: (Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan Arif Muttaqin 2008)
42
Fungsi sistem
gastrointestinal sangat
penting untuk
memasukkan makanan.
Ventilator dapat
menyebabkan kembung
pada lambung dan
perdarahan lambung.
Diit tinggi kalori, protei,
karbohidrat sangat
diperlukan selam
pemasangan ventilator
untuk mempertahankan
fungsi otot-otot
respirasi. Karbohidrat
dapat berkurang dan
penggunaan lemak
meningkat untuk
mencegah terjadinya
produksi CO2 dan
pengaturan sisa
respirasi.
Memberikan informasi
yang tepat tentang
keadaan nutrisi yang
dibutuhkan klien.
 BAB IV

KASUS

Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45WIB, klien mengalami kecelakaan lalu
lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2
cm, dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah
mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 )
sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien sulit bernafas
klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono Selong untuk mendapat
pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di
ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya.

43
 BAB V

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S

Umur : 19tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku/Bangsa : Sasak/indonesia

Alamat : Karang Ranjong, Lenek Aikmel

Pekerjaan : Tani

Ruangan : Bedah

Penanggung jawab biaya : JPS

No RM : 157063

Diagnosa medik : CKS ( Cidera Kepala Sedang )

Tanggal masuk : 01 Juni 2011

Tanggal dikaji : 02 Juni 2011

Keluarga yang bertanggung Jawab

Nama : Tn. R

44
 Hub. dengan keluarga : Kakak kandung

Alamat : Karang Ranjong, Lenek Aikmel

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

Klien mengatakan sakit kepala

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45WIB, klien mengalami

kecelakaan lalu lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi
kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat
pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat
pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 )
sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien
sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono
Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi
dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat
tindakan selanjutnya.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
seperti hipertensi, dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk
pilek.dan sembuh setelah meminum obat.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang
mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu,
dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.

45
 Genogram

Keterangan
: Laki-laki/Perempuan

: Laki-laki/Perempuan meninggal

: Klien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

-------- : Tinggal serumah

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum saat pengkajian: Sedang
Kesadaran : Composmentis

GCS : Respon motorik :6

Respon verbal :3

Respon membuka mata :3

Jumlah : 12

b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36.0 0 C

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

46
c. Pemeriksaan sistematis
1). Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka
robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman
+2 cm.
2).Mata :Bentuk simetris, palpebra oedema, conjunctiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.

3).Hidung :Bentuk simetris, fungsi penciuman: klien

menghirup sesuatu yang di dekatkan, tidak
ditemukan adanya perdarahan di hidung (rinore).

4).Telinga : Bentuk simetris, tidak ditemukan serumen dan

perdarahan pada kanalis, pendengaran klien
normal, tidak di temukan adanya perdarahan di
telinga (otore).

5).Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih mukosa bibir kering dan
gigi tampak kotor, tidak di temukan adanya
gigi ompong, terdapat sisa darah yang kering
di sekitar mulut.

6). Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak

terdapat fraktur tidak ada pembesaran vena
jugularis, deviasi therakea tidak ada.

7). Thorak dan fungsi pernafasan

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot

dinding dada saat bernafas, pergerakan dada
seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi 20
x /menit.

Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak

ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak
ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri
tekan pada thorak saat klien bernafas.

47
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor

Auskultasi: Bunyi napas vesicular disemua lapang paru

8). Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, pergerakan sama saat

inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan
atau lesi.

Auskultasi: Tidak ada peningkatan bising usus, tidak terdengar

bunyi bruit, BU 12 x / menit

Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan

tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan
adanya pembesaran hati dan limpa.

Perkusi : bunyi tympani

9). Kulit

Turgor kulit baik, tidak di temukanadanya lesi, tidak sianosis,

akral hangat

10).Extremitas atas dan bawah

a. Ekstremitas atas
Tangan kanan adanya patah tulang,tangan bagian kana
terpasang infuse RL 20 tetes/menit, akral hangat, kekuatan
otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing
4.
b. Ekstremitas bawah
Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan
tidak ada udem, kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan
adanya oedema, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas
bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5.
c. Rentang gerak
Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan terpasanginfus,
kaki kanan dan kiri bebas bergerak.

11). Data psikologis

48
 a. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota
tubuhnya baik, tidak ada anggota
tubuhnya yang dia tidak sukai,
klien mengatakan semua anggota
tubuhnya yang dia sukai.

b. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah

sebagai anak, klien puas terhadap
status dan posisinya dalam
keluarga.

c. Peran : Klien sanggup melakukan perannya

sebagai anak,dan klien puas dengan
perannya.

d. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya

di antara anggota keluarga.

e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien

sangat berharga dalam anggota
keluarganya, dan tidak pernah
dibeda-bedakan dengan anggota
keluarga yang lain.

Uji saraf cranial

1. Nervus I ( olfaktorius )
Klien mampu mencium bau bauan seperti kopi dan minyak wangi.

2. Nervus II ( optikus )
Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat,
miosis bila cahaya menjauh.

3. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen )

Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum
sadar penuh.

4. Nervus V ( trigeminus )

49
 Dapat mebuka mulut dengan spontan.

5. Nervus VII ( vasialis )

Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik.

6. Nervus VIII ( akustikus )

Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya,
fungsi keseimbangan tidak terkaji.

7. Nervus IX ( glosso pharingius )

Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan
minuman.

8. Nervus X ( vagus )
Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.

9. Nervus XI ( acsesorius )
Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.

10. Nervus XII ( hipoglosus )

Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.

Pemeriksaan B1-B6

1. B1 (Breathing)
Inspeksi :Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot dinding dada
saat bernafas, pergerak dada seirama antara inspirasi dan
ekspirasi, respirasi 20 x /menit.
Palpasi :Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak
ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan
adanya lesi, ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat
klien bernafas.
Perkusi :Terdengar bunyi sonor
Auskultasi :Bunyi napas vesicular disemua lapang paru

2. B2 (Blood)
Tidak ditemukan pembesaran vena jugularis dan bunyi jantung tambahan.

50
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
CRT : < 2 detik
Akral : hangat, kering, merah (HKM)
Perdarahan : terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm
kedalaman + 2 cm

3. B3 (Brain)
Kesadaran : Composmentis
GCS :
Respon motorik :6
Respon verbal :3
Respon membuka mata :3
Jumlah : 12
Saraf Kranial :
- Nervus I ( olfaktorius )
Klien mampu mencium bau bauan seperti kopi dan minyak
wangi.
- Nervus II ( optikus )
Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya
mendekat, miosis bila cahaya menjauh.
- Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen )
Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien
belum sadar penuh.
- Nervus V ( trigeminus )
Dapat mebuka mulut dengan spontan.
- Nervus VII ( vasialis )
Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik.
- Nervus VIII ( akustikus )
Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya,
fungsi keseimbangan tidak terkaji.
- Nervus IX ( glosso pharingius )
Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan
minuman.
- Nervus X ( vagus )
Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.
- Nervus XI ( acsesorius )
Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.
- Nervus XII ( hipoglosus )
Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.

4. B4 (Bladder)
Keluarga klien mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x sebanyak 250
cc. tidak ada nyeri tekan di bagian kandung kemih.

51
5. B5 (Bowel)
Mulut dan gigi: Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering dan gigi
tampak kotor, tidak di temukan adanya gigi ompong,
terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut.
Pola makan dan minum SMRS :
- Keluarga klien mengatakan minum +5 6 gelas / hari
- Keluarga klien mengatakan makan 3 x/harinasi satu porsi dengan lauk
pauk dan sayur.Tidak ada pantangan dalam makanan.
Pola makan dan minum di RS :
- Keluarga klien mengatakan kklien minum 1 2 gelas / hari
- Keluarga klien mengatakan hanya makan roti sepotong dan jeruk satu
buah, klien makan bubur dan menghabiskan setengah porsi yang telah
di siapkan oleh keluarganya

Abdomen :

Inspeksi :Perut tampak datar, pergerakan sama saat inspirasi dan

ekspirasi, tidak terlihat benjolan atau lesi.

Auskultasi :Tidak ada peningkatan bising usus, tidak terdengar bunyi

bruit, BU 12 x / menit

Palpasi :Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak

ditemukan adanya massa, tidak ditemukan adanya
pembesaran hati dan limpa.

Perkusi : bunyi tympani

6. B6 (Bone)
Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka robek di dahi
kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman +2 cm.
Kulit : Turgor kulit baik, tidakdi temukanadanya lesi, tidak sianosis,
akral hangat

Extremitas atas dan bawah

a. Ekstremitas atas
Tangan kanan adanya patah tulang,tangan bagian kana terpasang
infuse RL 20 tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas
atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4.

52
 b. Ekstremitas bawah
Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada
udem, kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema, akral
hangat, kekuatan otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan
masing-masing 5.
c. Rentang gerak
Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan terpasanginfus, kaki kanan
dan kiri bebas bergerak.

d. Kebiasaan sehari-hari
Kegiatan Di rumah di rumah sakit
Pola makan / minum

Minum Keluarga klien Keluarga klien

mengatakan minum +5 mengatakan kklien
6 gelas / hari minum 1 2 gelas / hari

Keluarga klien
Makan mengatakan hanya makan
Keluarga klien
roti sepotong dan jeruk
mengatakan makan 3
satu buah, klien makan
x/harinasi satu porsi
bubur dan menghabiskan
dengan lauk pauk dan
setengah porsi yang telah
sayur.Tidak ada
di siapkan oleh
pantangan dalam
keluarganya
makanan.
Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien
mengatakan tidur malam mengatakan selama
pukul 21.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga
05.00 WIB klien lebih sering tidur
tetapi kalau malam klien
Tidur siang jarang
gelisah dan sering
terbangun.
Pola BAB dan BAK

53
BAK Keluarga mengatakan Keluarga klien
tidak mengetahui mengatakan BAK dalam
kegiatan BAK klien sehari frekuensi 1x
sebanyak 250 cc.

Keluarga klien
Keluarga mengatakan
BAB mengatakan selama di
tidak mengetahui
rumah sakit klien belum
kegiatan BAB klien
BAB
Personal hygiene

Mandi Keluarga klien Keluarga klien

mengatakan klien mandi
2 x / hari memakai sabun
mengatakan klien tidak
pernah mandi selama di
rawat hanya di lap oleh
keluarganya 2 x / hari.

Selama di rawat klien

1 x / hari memakai sikat belum pernah menggosok

Sikat gigi
gigi dan odol gigi.

Tidak pernah

1 x / minggu
Keramas

3). Data penunjang

a). Laboratorium
Hasil Normal Satuan

Hb : 13,1 g/ dl L : 13 16 g / dl

P : 12 14 g / dl

LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 mm / 1 jam

54
 P : 9-15 mm / 1 jam

Leucosit : 6.800 4 10 ribu / ul

Trombosit : 281.000 150 450 ribu / ul

Hematokrit : 36,2 % L : 42 54 %

P : 36 48 %

4). Therapi

Tanggal 01 juni 2011

Infus RL 20 Tetes / menit

Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV )

Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul

Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

2. DIAGNOSA KEPERATAWAN
Analisa Data.

Data senjang Penyebab Masalah

DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala Perubahan perfusi
mengeluh kepalanya sakit jaringan cerebral
dan pusing.

DO :
Kerusakan jaringan otak,
klien tampak gelisah
kesadran somnolent perdarahan, oedema
GCS : 12 ( M 6, V 3, E
cerebri
3)
TD : 120 / 90 mm Hg
N : 80 x / menit
Suhu : 36.0 0 C
RR : 20 x / menit
Terdapat luka robek di Tekanan intra kranial
dahi sebelah kanan

55
 Oedem pada palpebera
Klien muntah
CRT kurang dari 2 detik

Perubahan perfusi
jaringan cerebral
DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala Ketidakseimbangan
klien merasa mual setiap nutrisi kurang dari
makan kebutuhan tubuh

DO :
Kerusakan sel otak
Klien tampak lemah
Porsi makan setengah
porsi yang telah di
siapkan oleh keluarganya
Bibir klien tampak kering Stress

Katakolamin sekresi
asam lambung

Mual, muntah

Asupan nutrisi kurang

Ketidakseimbangan

56
 nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DS :Klien mengatakan nyeri Cedera kepala Nyeri akut

pada luka robek di dahi
sebelah kanan

DO:
Kerusakan jaringan
Klien tampak kesakitan
jaringan otak
Klien tampak memegang
kepalanya
Klien tampak gelisah
Skala nyeri 5 ( 0-10 )
Nyeri akut
GCS : 12 (M 6, V 3, E 3)
TD : 120 / 90 mm Hg
N : 80 x / menit
Suhu : 36.0 0 C
RR : 20 x / menit
Terdapat luka robek di
dahi sebelah kanan+ 6 x
3 cm dan kedalaman
+2 cm.

Rumusan diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran
somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,N : 80
x/menit, S : 36.00 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan,

57
 Klien tampak lemah,Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan
oleh keluarganya, Bibir klien tampak kering.
c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai
dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah
kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya,
Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10 ), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /
menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn S Dx. Medis : Cedera kepala sedang

Ruang : Bedah No. RM : 157063

No Hari/Tgl Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
kreteria
hasil

58
1. Jumat Perubahan Setelah - Monitor tanda- - Mengetahui
perfusi jaringan dilakukan tanda vital keadaan fungsi
01-6-
cerebral tindakan cerebral
2011
berhubungan keperawatan
Jam 14.00 dengan selama 3x24
- Hasil dari
peningkatan jam diharapkan - Pantau status
pengkajian dapat
tekanan intra perfusi jaringan neurologis
mengetahui
cranial yang di cerebral adekuat dengan GCS
secara dini
tandai dengan dengan kreteria
perubahan yang
keluarga klien hasil :
terjadi sehingga
mengatakan
- Kesadaran dapat
klien mengeluh
klien menentukan arah
kepalanya sakit,
composmetis tindakan
klien tampak
- GCS 15 selanjutnya
gelisah,
- CRT > 2
kesadaran
menit - Pertahankan
somnolent, - Dengan posisi
- Tidak muntah posisi tidur
GCS : 12 ( M 6, tidur dengna
- Tidak oedem dengan posisi
V 3, E 3 ),TD : posisi semi
palpebra kepala 20-300
120/90 mmHg, powler akan
(Semi Powler)
N : 80 x/menit, S melancarkan

: 36.0 0
C, RR : aliran balik vena

20x/menit, kepala sehingga

terdapat luka mengurangi

robek di dahi oedema dan

sebelah kanan, mencegah

oedem pada peningkatan

tekanan intra
cranial

59
palpebra, klien - Monitor - Mencegah
muntah. asupan dan kelebihan cairan
pengeluaran yang dapat
cairan menambah cedera
cerebri dan akan
meningkatkan
tekanan intra
cranial

- Kaji respon - Mengukur

verbal, kesesuaian
- Pantau - Dalam berbicara
tingkat dan menunjukan
kesadaran tingkat kesadaran
apakah klien
sadar

- Kaji respon - Mengukur

motorik kesadaran secara
terhadap keseluruhan
perintah dengan
sederhana kemampuan
untuk berespon
terhadap
rangsangan
eksternal dan
merupakan
petunjuk

- K keadaankesadaran

olaborasi
dengan - Penatalaksanaan
dokter untuk dan intervensi
program selajutnya
60
2. Jumat Ketidakseimbang Setelah dilakukan - Kaji - Meningkatkan
an nutrisi kurang tindakan kemampuan proses pencernaan
01-6-2011
dari kebutuhan keperawatan klien untuk dan toleransi klien
Jam 14.00 tubuh selama 3x24 jam terhadap nutrisi
mendapatkan
berhubungan di harapkan yang di berikan dan
nutrisi yang
dengan intake keseimbangan dapat
dibutuhkan
nutrisi tidak nutrisi lebih dari meningkatkan
cukup untuk kebutuhan tubuh kerjasama klien
metabolisme yang dengan kreteria saat makan
ditandai dengan hasil :
Keluarga klien
- Adanya - Meskipun proses
mengatakan klien - Monitor
peningkatan pemulihan klien
merasa mual lingkungan
BB sesuai memerlukan
setiap makan, selama makan
dengan tujuan bantuan makanan
Klien tampak - BB sesuai
atau menggunakan
lemah, Porsi dengan TB
alat bantu,
makan setengah - Tidak ada
sosialisasi waktu
porsi yang telah di tanda-tanda
makan dengan
siapkan oleh RS, malnutrisi
orang terdekat atau
Bibir klien
teman dapat
tampak kering.
meningkatakan
pemasukan dan
menormalkan
fungsi makan

- Monitor kadar - Mengidentifikasi

albumin,total defesiensi nutrisi,
protein,Hb fungsi organ, dan
respon terhadap
nutrisi tersebut

- Kolaborasi - Merupakan sumber

dengan ahli gizi yang efektif untuk

untuk mengidentifikasi

61
 memenuhi kebutuhan
jumlah kalori kalori/nutrisi
dan nutrisi yang tergantung pada
dibutuhkan usia, BB, ukuran
klien penyakit sekarang
trauma, penyakit

- Timbang BB - jantung/masalah
sesuai indikasi metabolism

- Mengevaluasi
- Catat perubahan keefektifan atau
BB kebutuhan
mengubah
pemberian nutrisi

- Bermanfaat sebagai
indikator dari
- Catat perubahan cairan total tubuh
BB yang terintegerasi
dengan ferfusi
jaringan.
3. Jumat Nyeri akut Setelah dilakukan - Ukur tanda- - Mengetahui
berhubungan tindakan tanda vital. pengaruh nyeri
01-6-2011
dengan kerusakan keperawatan terhadap respon
14.00 jaringan otak yang selama 3x24 jam tubuh klien.
di tandai dengan diharapkan klien
Klien mengatakan mengungkapkan
- Kaji keluhan - Untuk mengetahui
nyeri pada luka nyeri hilang/dapat
nyeri klien. derajat nyeri yang
robek di dahi dikontrol, dengan
dialami klien.
sebelah kanan, kriteria hasil :
Klien tampak
- Klien tampak - Catat petunjuk
kesakitan, Klien - Dapat digunakan
rileks non-verbal
tampak memegang - Skala nyeri 2 ( sebagai hubungan
berkaitan dengan
0-10 ) untuk mendukung
nyeri.
derajat nyeri

62
 - Kaji faktor yang - Mengidentifikasi
dapat penyebab dan cara
memperberat kontrol nyeri.
dan mengurangi
nyeri
- Menurunkan
tegangan abdomen
- Ijinkan klien
dan menigkatkan
untuk berada
rasa kontrol nyeri
pada posisi tidur
yang nyaman,
kepalanya, Klien - Klien tidak - Ajrakan kontrol - Meningkatkan
tampak gelisah, kesakitan lagi nyeri dengan relaksasi dan
- Klien tidak
Skala nyeri 5 tekhnik nafas kemampuan koping
gelisah lagi
(0-10), GCS : 12 dalam/relaksasi
- TD :120/90 - Mengontrol nyeri
(M 6, V 3, E 3 ),
mmHg dengan cepat.
TD :120/90 - N :80 x/menit - Berikan ranitidin
- Suhu : 36.00 C injeksi 2x25 mg
mmHg,
- RR:20 x/menit
N : 80 x /menit, - Luka robek di
Suhu : 36.0 0 C, dahi sebelah
RR : 20 x / menit, kanan cepat
Terdapat luka kering
robek di dahi
sebelah kanan.

63
64
 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tggl Diagnosa keperawatan Implementasi Respon hasil
1. Sabtu Perubahan perfusi jaringan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120/90 mmHg
cerebral berhubungan dengan vital Nadi : 80 x/menit
02-6-2011
peningkatan tekanan intra
Suhu : 36,00 C
Jam 14.00 cranial yang di tandai dengan
keluarga klien mengatakan RR : 20 x/menit
klien mengeluh kepalanya
sakit, klien tampak gelisah,
- Klien menjukkan
kesadaran somnolent, GCS : - Memantau status
kesadaran yang
12 ( M6,V3,E3 ), neurologis dengan GCS
optimal dan GCS ( M
TD : 120/90 mmHg, 6, V5, E4 = 15 )
N : 80 x/menit,

S : 36.0 0 C, - Keluarga klien

- Mepertahankan posisi
RR : 20x/menit, terdapat luka mengerti dan mau
tidur dengan posisi
robek di dahi sebelah kanan, mempertahankan
kepala 20-300 ( Semi
oedem pada palpebra, klien posisi tidur klien
power )
muntah. dengan posis semi
powler

- Memonitor asupan dan - Mengetahui jumlah

pengeluaran cairan cairan yang masuk
dan yang keluar

- Klien mampu
menjawab pertanyaan
- Mengkaji respon verbal,
dengan baik dengan
tepat

65
2. Sabtu Ketidakseimbangan nutrisi - Mengkaji kemampuan - Klien mau makan
kurang dari kebutuhan tubuh klien untuk walaupun sedikit
02-6-2011
berhubungan dengan intake mendapatkan nutrisi
Jam 14.00 nutrisi tidak cukup untuk yang dibutuhkan
metabolisme yang ditandai
- Keluarga klien mau
dengan Keluarga klien
- Memonitor lingkungan menjaga kebersihan
mengatakan klien merasa
selama makan klien pada saat makan
mual setiap makan, Klien
tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di - Klien menunjukkan
siapkan oleh RS, Bibir kadar
- Memonitor kadar
klien tampak kering. albumin,nutrisi,Hb
albumin,total protein,
dalam batas normal
Hb

- Mengkolaborasi dengan
- Klien mau makan
ahli gizi untuk
memenuhi jumlah kalori walaupun sedikit
yang telah di sediakan
dan nutrisi yang
oleh RS
dibutuhkan klien

- Klien mau
menimbang BB
- Menimbang BB sesuai
seminggu sekali
indikasi

3. Sabtu Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120 / 90 mm Hg,

N : 80 x / menit,
dengan kerusakan jaringan vital.
02-6-2011 Suhu : 36.0 0 C,
otak yang di tandai dengan RR : 20 x / menit,
Jam 14.00 Klien mengatakan nyeri
pada luka robek di dahi - Skala nyeri 2 (0-10)
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien
tampak - Mengkaji keluhan nyeri - Klien mau
memegang kepalanya, Klien klien menujukkan tempat

66
 tampak gelisah, Skala nyeri
5 (0-10), GCS : 12 ( M
6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90
mm Hg, N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /
menit, Terdapat luka robek
di dahi sebelah kanan.
nyeri yang dirasakan
- Mencatat petunjuk non- - Klien mau
verbal berkaitan dengan menunjukan faktor
nyeri. yang memberatkan
terhadap nyeri yang
dirasakan
- Mengkaji faktor yang
dapat memperberat dan - Klien mau mengatur
mengurangi nyeri posisi tidurnya
dengan posiosi kepala
20-300 sesuai yang
dianjurkan perawat

- Menganjurkan klien
untuk berada pada - Klien mau melakukan
posisi tidur yang tekhnik nafas

nyaman, dalam/relaksasi untuk

mengontrol nyeri
yang timbul

- Infus RL 20
- Mengajarkan cara
Tetes/menit
menontrol nyeri dengan
Injeksi ampicilin 3x1 gr
tekhnik nafas
( IV )
dalam/relaksasi
Injeksi ketorolak 3x1
ampul

- Berkolaborasi dengn Injeksi ranitidine 2x1

dokter dalam pemberian ampul
obat

4. Minggu Perubahan perfusi jaringan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit
cerebral berhubungan dengan vital
03-6-2011
peningkatan tekanan intra Suhu :36.0 0 C.
07.00 cranial yang di tandai dengan
RR : 20 x/menit
keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya
- Klien menjukkan

67
 sakit, klien tampak gelisah, kesadaran yang
kesadaran somnolent, GCS: - Mengkaji status optimal dan GCS
neurologis klien ( M 6, V5, E4 = 15)
12 (M6,V3,E3),

TD : 120/90 mmHg,
N : 80 x/menit, - Klien mau tidur
dengan posisi kepala
S : 36.0 0 C,
- Mempertahankan posisi 20-300 (Semi Powler)
RR : 20x/menit, terdapat luka tidur dengan posisi
robek di dahi sebelah kanan, kepala 20-300 (Semi
oedem pada palpebra, klien Powler)
- Mengetahui jumlah
muntah.
cairan yang masuk
- Memantau asupan dan dan yang keluar
haluaran cairan
- Klien mampu
menjawab pertanyaan
dengan baik dengan
- Mengkaji respon verbal tepat

- Infus RL 20
Tetes/menit
- Berkolaborasi dengn
Injeksi ampicilin 3x1
dokter dalam pemberian
gr ( IV )
obat
Injeksi ketorolak 3x1
ampul

Injeksi ranitidine 2x1

ampul

5. Minggu Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mua makan

kurang dari kebutuhan tubuh kemampuan klien untuk walaupun sedikit
03-6-2011
berhubungan dengan intake mendapatkan nutrisi
Jam 07.00 nutrisi tidak cukup untuk yang dibutuhkan
metabolisme yang ditandai
dengan Keluarga klien - Keluarga klien mau
- Memantau lingkungan
mengatakan klien merasa menjaga kebersihan di

68
 mual setiap makan, Klien selama makan sekitar klien pada saat
tampak lemah, Porsi makan makan
setengah porsi yang telah di
- Klien menunjukkan
siapkan oleh RS, Bibir klien
kadar albumin,
tampak kering.
- Memantau kadar nutrisi, Hb dalam

albumin,total protein,Hb batas normal

- Klien mau makan

walaupun sedikit yang
telah di sediakan oleh

- Mengkolaborasi dengan RS

ahli gizi untuk

memenuhi jumlah kalori
- Klen mau menimbang
dan nutrisi yang
BB seminggu sekali.
dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai
indikasi.
6. Minggu Nyeri akut berhubungan - Mengobservasi tanda- - TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
dengan kerusakan jaringan tanda vital.
03-6-2011
otak yang di tandai dengan Suhu :36.0 0 C.
Jam 07.00 Klien mengatakan nyeri
RR : 20 x/menit
pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien
tampak - Mengobservasi keluhan
- Skala nyeri 2 (0-10)
memegang kepalanya, Klien nyeri klien
tampak gelisah, Skala nyeri
5 ( 0-10), GCS : 12 - Mencatat petunjuk non- - Klien mau
( M 6, V 3, E 3 ), verbal berkaitan dengan menujukkan tempat
TD : 120/90 mm Hg,
nyeri. nyeri yang dirasakan
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit, Terdapat - Klien mau mengatur

luka robek di dahi sebelah posisi tidurnya sesuai

- Menganjurkan klien
kanan. yang dianjurkan
untuk berada pada
perawat.
posisi tidur yang
nyaman,

69
7. Senin Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
cerebral berhubungan dengan tanda vital dan tingkat
04-6-2011
peningkatan tekanan intra kesadaran klien Suhu :36.0 0 C.
Jam 14.00 cranial yang di tandai dengan
RR : 20 x/menit
keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya
- Berkolaborasi dengan - Infus RL 20
sakit, klien tampak gelisah,
dokter dalam pemberian Tetes/menit
kesadaran somnolent, GCS :
obat Injeksi ampicilin 3x1
12 ( M6,V3,E3 ),
gr ( IV )
TD : 120/90 mmHg,
Injeksi ketorolak 3x1
N : 80 x/menit,
ampul
0
S : 36.0 C,
Injeksi ranitidine 2x1
RR : 20x/menit, terdapat ampul
luka robek di dahi sebelah
kanan, oedem pada palpebra,
klien muntah. - Keluarga klien mau
- Memotivasi keluarga
mempertahankan
klien untuk
kepala klien 20-300
mempertahankan posisi
sesuai anjuran
kepala klien
perawat
II Senin Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mau makan
kurang dari kebutuhan tubuh kemampuan klien untuk walaupun sedikit
04-6-2011
berhubungan dengan intake mendapatkan nutrisi
Jam 14.00 nutrisi tidak cukup untuk yang dibutuhkan
metabolisme yang ditandai
- Keluarga klien
dengan Keluarga klien
- Memantau lingkungan mengerti cara
mengatakan klien merasa
selama makan menjaga kebersihan di
mual setiap makan, Klien
sekitar klien
tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di - Klien mau makan
siapkan oleh RS, Bibir klien walaupun sedikit yang
tampak kering telah di sediakan oleh
- Mengkolaborasi dengan
ahli gizi untuk RS

memenuhi jumlah kalori

70
 dan nutrisi yang
dibutuhkan klien - Klien mau
menimbang BB
seminggu sekali
- Memantau BB sesuai
indikasi

8. Senin Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120 / 90 mm Hg,

N : 80 x / menit,
dengan kerusakan jaringan vital.
04-6-2011 Suhu : 36.0 0 C,
otak yang di tandai dengan RR : 20 x / menit,
Jam 14.00 Klien mengatakan nyeri
- Skala nyeri 2 (0-10)
pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien tampak
memegang kepalanya, Klien
- Mengobsevasi keluhan - Klien mau
tampak gelisah, Skala nyeri
nyeri klien menujukkan tempat
5 (0-10), GCS : 12 ( M
nyeri yang dirasakan
6, V 3, E 3 ), - Klien mau mengatur
TD : 120/90 mm Hg,
N : 80 x / menit, - Mencatat petunjuk non- posisi tidurnya
Suhu : 36.0 0 C, verbal berkaitan dengan dengan posisi kepala
RR : 20 x / menit, Terdapat
nyeri. 20-300 sesuai yang
luka robek di dahi sebelah - Menganjurkan klien
dianjurkan perawat.
kanan. untuk berada pada
posisi tidur yang
nyaman.
9. Selasa Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - Mengetahui keadaan
cerebral berhubungan dengan tanda vital umu klien
05-6-2011
peningkatan tekanan intra
- Mengetahui keadaan
Jam 14.00 cranial yang di tandai dengan
- Memonitor tanda-tanda umu klien dan GCS
keluarga klien mengatakan
peningkatan
klien mengeluh kepalanya
perfusi jaringan serebral
sakit, klien tampak gelisah,
kesadaran somnolent, - Infus RL 20
GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), - Melaksanakan program tetes/menit

TD : 120/90 mmHg, therafi sesuai advis Injeksi ampicilin 3x1

N : 80 x/menit, dokter. gr ( IV )

71
 S : 36.0 0 C, Injeksi ketorolak 3x1
ampul
RR : 20x/menit, terdapat luka
robek di dahi sebelah kanan, Injeksi ranitidine 2x1
oedem pada palpebra, klien ampul.
muntah.
10. Selasa Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mua makan
kurang dari kebutuhan tubuh kemampuan klien untuk walaupun sedikit
05-6-2011
berhubungan dengan intake mendapatkan nutrisi
Jam 14.00 nutrisi tidak cukup untuk yang di butuhkan - Keluarga klien
metabolisme yang ditandai mengerti cara
dengan Keluarga klien - Memantau lingkungan menjaga kebersihan di
mengatakan klien merasa selama makan sekitar klien
mual setiap makan, Klien
tampak lemah, Porsi makan - Klien mau makan

setengah porsi yang telah di walaupun sedikit yang

- Mengkolaborasi dengan telah di sediakan oleh
siapkan oleh RS, Bibir klien
ahli gizi untuk RS
tampak kering.
memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang
- Klien mau
dibutuhkan klien
menimbang BB

- Memantau BB sesuai seminggu sekali.

indikasi.

11. Selasa Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD :120/90 mm Hg,

N : 80 x / menit,
dengan kerusakan jaringan vital.
05-6-2011 Suhu : 36.0 0 C,
otak yang di tandai dengan RR : 20 x / menit,
Jam 14.00 Klien mengatakan nyeri
- Skala nyeri 2 (0-10)
pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak
- Klien mau
kesakitan, Klien
tampak - Mengobsevasi keluhan
menujukkan tempat
memegang kepalanya, Klien nyeri klien nyeri yang dirasakan
tampak gelisah, Skala nyeri
- Klien mau mengatur
5 (0-10), GCS : 12( M
- Mencatat petunjuk non- posisi tidurnya
6, V 3, E 3 ),
verbal berkaitan dengan dengan posisi kepala

72
 TD : 120/90 mm Hg, nyeri. 20-300 sesuai yang
N : 80 x / menit, Suhu : 36.0
dianjurkan perawat.
0
C,
RR : 20 x / menit, Terdapat
luka robek di dahi sebelah
- Menganjurkan klien
kanan
untuk berada pada
posisi tidur yang
nyaman.

12. Rabu Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD :120/90 mmHg

cerebral berhubungan dengan tanda vital Nadi : 80 x/menit
06-6-2011
peningkatan tekanan intra
Suhu : 36,00 C
Jam 14.00 cranial yang di tandai dengan
keluarga klien mengatakan RR : 20 x/menit
klien mengeluh kepalanya
sakit, klien tampak gelisah, - Memonitor tingkat - Klien menunjukkan
kesadaran somnolent, GCS : kesadaran klien tingkat kesadaran
12 (M6,V3,E3 ), yang optimal

TD : 120/90 mmHg, - Melaksanakan program - Klien mau tidur

N : 80 x/menit, therafi dokter dengan posisi kepela
20-300 ( Semi
S : 36.0 0 C,
powler )
RR : 20x/menit, terdapat luka
robek di dahi sebelah kanan,
oedem pada palpebra, klien
muntah.
13. Rabu Ketidakseimbangan nutrisi - Mengobervasi - Klien mua makan
kurang dari kebutuhan tubuh kemampuan klien untuk walaupun sedikit
06-6-2011
berhubungan dengan intake mendapatkan nutrisi
Jam 14.00 nutrisi tidak cukup untuk yang dibutuhkan
metabolisme yang ditandai
- Keluarga klien
dengan Keluarga klien
- Memantau lingkungan mengerti cara
mengatakan klien merasa
selama makan menjaga kebersihan di
mual setiap makan, Klien
sekitar klien
tampak lemah, Porsi makan

73
 setengah porsi yang telah di
- Klien mau makan
siapkan oleh RS, Bibir klien
walaupun sedikit yang
tampak kering. - Mengkolaborasi dengan
telah di sediakan oleh
ahli gizi untuk
RS
memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
- Klen mau menimbang
BB seminggu sekali.
- Memantau BB sesuai
indikasi.

14. Rabu Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120/90 mm Hg,

N : 80 x / menit,
dengan kerusakan jaringan vital.
06-6-2011 Suhu : 36.0 0 C,
otak yang di tandai dengan RR : 20 x / menit,
Jam 14.00 Klien mengatakan nyeri
pada luka robek di dahi
sebelah kanan,
Klien tampak kesakitan, - Mengobsevasi keluhan - Skala nyeri 2 (0-10)
Klien tampak memegang nyeri klien
kepalanya, Klien tampak
gelisah, Skala nyeri 5 - Klien mau
(0-10), GCS : 12( M 6, V 3, - Mencatat petunjuk non-
menujukkan tempat
E 3 ), verbal berkaitan dengan
nyeri yang dirasakan
TD : 120/90 mm Hg, N : nyeri.
80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, - Klien mau mengatur
RR : 20 x / menit, Terdapat - Menganjurkan klien
posisi tidurnya
luka robek di dahi sebelah untuk berada pada
dengan posisi kepala
kanan. posisi tidur yang
20-300 (Semi powler )
nyaman,
sesuai yang
dianjurkan perawat

74
 5. EVALUASI
No Tanggl Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan
1. Sabtu Perubahan perfusi jaringan cerebral S:Keluarga klien mengatakan klien
02-6-2011
berhubungan dengan peningkatan mengeluh kepalanya terasa sakit
Jam 14.00
tekanan intra cranial yang di tandai
dengan keluarga klien mengatakan O : - Kesadaran somnolent
klien mengeluh kepalanya sakit, klien
- GCS : 12 (M6,V3,E3)
tampak gelisah, kesadaran somnolent,
- Klien tampak gelisah
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD :
- Klien tampak teriak-teriak
120/90 mmHg,N : 80 x/menit, S :
- TD : 120 / 90 mmHg
36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat
- Nadi : 74 x / mnt
luka robek di dahi sebelah kanan,
- Pernafasan : 20 x / mnt
oedem pada palpebra, klien muntah.
- Suhu 36.50 C

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi selanjutnya

1. Kaji tanda-tanda vital

2. Pantau status neurologis dengan
GCS
3. Pertahankan posisi tidur tanpa
mengguanakan bantal
4. Monitor asupan dan pengeluaran
cairan
5. Kaji respon verbal,

75
2. Sabtu Ketidakseimbangan nutrisi kurang S : Keluarga klien mengatakan klien belum
02-6-2011
dari kebutuhan tubuh berhubungan mau makan
Jam 14.00
dengan intake nutrisi tidak cukup
O:
untuk metabolisme yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan - Klien tampak lemah,
- Porsi makan setengah porsi yang
klien merasa mual setiap makan,
telah di siapkan oleh RS,
Klien tampak lemah, Porsi makan - Bibir klien tampak kering.
setengah porsi yang telah di siapkan A : Masalah belum teratasi
oleh RS, Bibir klien tampak kering.
P : Lanjutkan intervensi perawatan

1. Kaji kemampuan klien untuk

mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Monitor lingkungan selama makan
3. Monitor kadar albumin,total
protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memenuhi jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
5. Timbang BB sesuai indikasi

3. Sabtu Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien masih
02-6-2011
kerusakan jaringan otak yang di nyeri pada luka robek di dahi
Jam 14.00
tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan.
nyeri pada luka robek di dahi
O:
sebelah kanan, Klien tampak - Klien tampak kesakitan
kesakitan, Klien tampak memegang - Klien tampak memegang

kepalanya, Klien tampak gelisah, kepalanya

- Klien tampak gelisah
Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 - Skala nyeri 5 (0-10)
(M 6, V 3, E 3), TD:120/90 - GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
- TD : 120 / 90 mm Hg

76
 mmHg,N: 80x/ menit, Suhu: 36.00C, - N : 80 x / menit
- Suhu : 36.0 0 C
RR : 20x/menit, Terdapat luka robek
- RR : 20 x / menit
di dahi sebelah kanan. - Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

1. Ukur tanda-tanda vital.

2. Kaji keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Kaji faktor yang dapat
memperberat dan mengurangi
nyeri
5. Anjurkan klien untuk berada pada
posisi tidur yang nyaman,
6. Ajarkan cara menontrol nyeri
dengan tekhnik nafas
dalam/relaksasi
Berkolaborasi dengn dokter dalam
pemberian obat

4. Minggu Perubahan perfusi jaringan cerebral S:Keluarga mengatakan klien mengeluh

03-6-2011
berhubungan dengan peningkatan kepalanya sakit.
Jam 07.00
tekanan intra cranial yang di tandai
O:
dengan keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya sakit, klien - Kesadaran somnolent
tampak gelisah, kesadaran somnolent, - GCS 12
GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90mmH - Klien terlihat memegangi
g, N:80 x/menit, S : 36.0 0 C, kepalanya
RR : 20x/menit, terdapat luka robek - Klien kadang terlihat gelisah
di dahi sebelah kanan, oedem pada - TD : 120 / 90 mmHg
palpebra, klien muntah. - Nadi : 80 x / mnt
- Pernafasan : 20 x / mnt
- Suhu 36.70 C

77
 - Infus RL 20 tetes / menit
A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi perawatan

1. Kaji tanda-tanda vital

5. Minggu Ketidakseimbangan nutrisi kurang
03-6-2011
dari kebutuhan tubuh berhubungan
Jam 07.00
dengan intake nutrisi tidak cukup
untuk metabolisme yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan
klien merasa mual setiap makan,
Klien tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di siapkan A : Masalah belum teratasi
oleh RS, Bibir klien tampak kering.
P : Intervensi di lanjutkan
2. Kaji status neurologis klien
3. Pertahankan posisi tidur tanpa
menggunakan bantal
4. Pantau asupan dan haluaran cairan
5. Kaji respon verbal
6. Kolaborasi dengn dokter dalam
pemberian obat
S : Keluarga klien mengatakan klien belum
ada nafsu makan
O:
- Klien tampak lemah,
- Porsi makan setengah porsi yang
telah di siapkan oleh RS,
- Bibir klien tampak kering.

1. Obervasi kemampuan klien untuk

mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
3. Pantau kadar albumin,total
protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memenuhi jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
5. Pantau BB sesuai indikasi

6. Minggu Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien masih
03-6-2011
kerusakan jaringan otak yang di nyeri pada luka robek di dahi sebelah
Jam 07.00
tandai dengan Klien mengatakan

78
 nyeri pada luka robek di dahi kanan
sebelah kanan, Klien tampak
O:
kesakitan, Klien tampak memegang - Klien tampak kesakitan
kepalanya, Klien tampak gelisah, - Klien tampak memegang

Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 kepalanya

(M 6, V 3, E 3), TD:120/90 mm
Hg,N:80 x/menit, Suhu : 36.0
RR : 20 x / menit
- Klien tampak gelisah
- Skala nyeri 5 (0-10)
0
C, - GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
- TD : 120 / 90 mm Hg
- N : 80 x / menit
- Suhu : 36.0 0 C
- RR : 20 x / menit
- Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

1. Observasi tanda-tanda vital.

7. Senin Perubahan perfusi jaringan cerebral
04-6-2011
berhubungan dengan peningkatan
Jam 14.00
tekanan intra cranial yang di tandai
dengan keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya sakit, klien
tampak gelisah, kesadaran somnolent,
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),
TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit, S :
0
36.0 C, RR : 20x/menit, terdapat
luka robek di dahi sebelah kanan,
oedem pada palpebra, klien muntah.
2. Observasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada pada
posisi tidur yang nyaman,
S : Klien mengatakan sakitnya sudah
berkurang
O:
- Kesadaran composmetis
- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
- TD: 120 / 90 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernafasan : 20 x / menit
- Suhu : 37.50 C
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

1. Observasi tanda-tanda vital dan

tingkat kesadaran klien
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

79

8. Senin Ketidakseimbangan nutrisi kurang
04-6-2011
dari kebutuhan tubuh berhubungan
Jam 14.00
dengan intake nutrisi tidak cukup
untuk metabolism yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan
klien merasa mual setiap makan,
Klien tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di siapkan
oleh RS, Bibir klien tampak kering.
9. Senin Nyeri akut berhubungan dengan
04-6-2011
kerusakan jaringan otak yang di
Jam 14.00
tandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien tampak memegang
kepalanya, Klien tampak gelisah,
Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12
(M 6, V 3, E 3), TD:120/ 90 mm
Hg,N:80x/menit,
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit
80
3. Motivasi keluarga klien untuk
mempertahankan posisi kepala
klien
S : Klien mengatakan mau makan
walaupun sedikit
O:
- Keadaan umum tampak lemah
- Klien tampak lemah,
- Porsi makan setengah porsi yang
telah di siapkan oleh RS,
- Bibir klien tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memenuhi jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
4. Pantau BB sesuai indikasi.
S : Keluarga klien mengatakan klien
nyerinya berkurang
O:
- Kesadaran composmetis
- Klien tampak tenang
- Klien tidak gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan
dengan nyeri.

10. Selasa Perubahan perfusi jaringan cerebral
05-06-2011
berhubungan dengan peningkatan
Jam 14.00
tekanan intra cranial yang di tandai
dengan keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya sakit, klien
tampak gelisah, kesadaran somnolent,
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD :
120/90 mmHg, N : 80
0
x/menit, S : 36.0 C, RR : 20x/menit,
terdapat luka robek di dahi sebelah
kanan, oedem pada palpebra, klien
muntah.
11. Selasa Ketidakseimbangan nutrisi kurang
05-06-2011
dari kebutuhan tubuh berhubungan
Jam 14.00
dengan intake nutrisi tidak cukup
untuk metabolism yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan
klien merasa mual setiap makan,
Klien tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di siapkan
oleh RS, Bibir klien tampak kering.
81
4. Anjurkan klien untuk berada pada
posisi tidur yang nyaman.
S : Keluarga klien mengatakan kepala klien
sakitnya berkurang
O:
- Kesadaran composmetis
- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernafasan : 20 x / menit
- Suhu : 37.50 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Monitor tanda-tanda peningkatan
perfusi jaringan serebral
S :Klien mengatakan mau makan walaupun
sedikit
O :
- Keadaan umum tampak lemah
- Klien tampak lemah,
- Porsi makan setengah porsi yang
telah di siapkan oleh RS,
- Bibir klien tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memenuhi jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
4. Pantau BB sesuai indikasi

12. Selasa Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
05-06-2011
kerusakan jaringan otak yang di nyerinya berkurang
Jam 14.00
tandai dengan Klien mengatakan
O:
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak - Kesadaran composmetis
kesakitan, Klien tampak memegang - Klien tampak tenang
kepalanya, Klien tampak gelisah, - Klien tidak gelisah
Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 A : Masalah teratasi sebagian
( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm
P : Intervensi dilanjutkan
Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0
C, RR : 20 x / menit 1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada pada
posisi tidur yang nyaman
13. Rabu Perubahan perfusi jaringan cerebral S : Klien mengatakan sakit kepalasudah
06-06-2011
berhubungan dengan peningkatan berkurang
Jam 14.00
tekanan intra cranial yang di tandai
O:
dengan keluarga
- Kesadaran composmetis
klien mengatakan klien mengeluh
- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
kepalanya sakit, klien tampak
- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
gelisah, kesadaran somnolent, GCS :
- Nadi : 80 x / menit
12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90
- Pernafasan : 20 x / menit
mmHg, N : 80 x/menit,
- Suhu : 37.50 C
0
S : 36.0 C, RR : 20x/menit, terdapat
A : Masalah sebagian teratasi
luka robek di dahi sebelah kanan,
oedem pada palpebra, klien muntah. P :Intervensi di lanjutkan

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Laksanakan program therafi dokter

82
II Rabu Ketidakseimbangan nutrisi kurang
06-06-2011
dari kebutuhan tubuh berhubungan
Jam 14.00
dengan intake nutrisi tidak cukup
untuk metabolism yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan
klien merasa mual setiap makan,
Klien tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di siapkan
oleh RS, Bibir klien tampak kering.
S :Klien mengatakan mau makan
walaupun sedikit
O:
- Keadaan umum tampak lemah
- Klien tampak lemah,
- Porsi makan setengah porsi yang
telah di siapkan oleh RS,
- Bibir klien tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian

P :Intervensi di lanjutkan

1. Obervasi kemampuan klien untuk

mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memenuhi jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
4. Pantau BB sesuai indikasi

14. Rabu Nyeri akut berhubungan dengan
06-06-2011
kerusakan jaringan otak yang di
Jam 14.00
tandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan, Klien tampak memegang
kepalanya, Klien tampak gelisah,
Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 A : Masalah sudah teratasi
( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm
P : Intervensi dilanjutkan
Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0
C, RR : 20 x /
S : Keluarga klien mengatakan klien
nyerinya berkurang
O:
- Kesadaran composmetis
- Klien tampak tenang
- Klien tidak gelisah
1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada pada
posisi tidur yang nyaman,

83
 BAB VI
PENUTUP

6.1 Kesimpulan
Cedera kepala meliputi trauma kepala, tengkorak, dan otak. Secara
anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang
dan tentorium atau helem yang membungkusnya.
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan
perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan,
serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirsakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989).

6.2 Saran

Setelah pembuatan makalah ini sukses diharapkan agar mahasiswa giat

membaca makalah ini, dan mencari ilmu yang lebih banyak diluar dari
makalah ini terkait tentang meteri dalam pembahasan, dan tidak hanya
berpatokan dengan satu sumber ilmu (materi terkait), sehingga dalam
tindakan keperawatan dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien
dengan cedera kepala.Saran yang disampaikan kepada Mahasiswa
Keperawatan adalah :

1. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera

kepala.
2. Dapat menilai batasan GCS.
3. Lebih teliti dalam memberikan intervensi keperawatan kepada klien
dengan cedera kepala.
4. Dapat memberikan pendidikan kesehatan terhadap keluarga maupun
klien, baik di rumah sakit maupun di rumah.

84
 DAFTAR ISI

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, Amin Huda, S.Kep., Ns dan Kusuma, Hardhi, S.Kep., Ns. 2015. Aplikasi
asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc
Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction Publishing Jogjakarta.

85