BIREUEN
No Register RS : 110863
Nama
No. RM :
Tgl. Lahir :
Jam :
Laki-laki
Perempuan
Ruangan :
SASARAN
EDUKASI
Ibu
Keluarga lain
EVALUASI
Bapak
Wali
Lainnya
Mampu mendemontrasikan
Perlu edukasi ulang
Keluarga
Petugas
( .. )
( .. )
Rev.II/III/2014/RM-006j.3/RI