1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
LENGKAP

ADA

LENGKAP

ADA

LENGKAP

ADA

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DAFTAR DPJP

PILIH DPJP

RM

NAMA PASIEN

Tgl

NO

Ruang

FORMULIR

FORMULIR

Keterangan

Topaz
Amethis
Safir
Ruby
Mutiara
Emerald
Aquamarine
Alexandrite
ICU
Total

57
46
86

57
46
86

78
45

78
45

312

312

Tidak
Tidak
56 Tidak
46 Tidak
85* Tidak
Tidak
69 Tidak
20 Tidak
Tidak
Tidak
191

LENGKAP

Penolakan Tindakan
ADA

LENGKAP

Edukasi
ADA

JUMLAH PASIEN

RUANGAN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

1.FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN DAN KELUARGA

2.FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PETUGAS

1.YULISTRIANI
2. MASAYU HARTATI
3.INDRA

*Formulir edukasi sudah terisi tetapi masih kurang tanggal,jam,tandatangan dokter dan nama peng

angan dokter dan nama pengisi

mahyin
Yakob
Husni
Yusuf
Cinta
Kevin
Dergio
Yazid
Pajeri
Yoga
Kenasin
Sri S
Supriyadi
Devi
Yusuf
Ghassan
Zharif
Danendra
Mistila
M Ikhsan

15008589
15014547
15016880
16000595
15001972
16000600
14009899
16000590
16000584
16000597
16000583
15021109
16000523
16000504
16000595
16000632
16000667
15004004
15009266
16000670

PENOLAKAN TINDAKAN KEDO

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

FORMULIR
LENGKAP

ADA

EDUKASI

LENGKAP

ADA

RM

NAMA PASIEN

9,10/11/15

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

10,11/16

Safir

NO

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

FORMULIR
Keterangan

Tanggal,Waktu,Nama pengisi tidak ada

Tanggal,Waktu,Nama pengisi tidak ada

Tanggal,Waktu,Nama pengisi tidak ada

Tandatangan dokter
Tandatangan dokter
Masih diisi pasien
Tandatangan dokter

PENOLAKAN TINDAKAN KEDO

EDUKASI

LENGKAP

ADA

LENGKAP

15007843
16000532
15011311
16000689
16000696
16000659
16000496
16000627
16000677

FORM

ADA

RM

Tgl

Dedi
Mika
Burlian
Diandra
Sunarto
Rahamd
Haikal
Kartika
Asna

NAMA PASIEN

38
39
40
41
42
43
44
45
46

9,10,11/1/16

Ruby

NO

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

*
*

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

FORMULIR
Keterangan

Tanda tangan dokter

Tanda tangan dokter

Khenza
M Iksan
A Rafi
Siti Nurma
samidah
Setiawan
Maryam
mangku Alam
Rina
Melli Zukri
Zahra
Imam

16000686
16000572
16000642
15000325
16000652
16000116
15009812
16000188
16000712
14007683
16000743
16000741

*
*
*

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTER

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
* Tidak
* Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
* Tidak

FORMULIR
LENGKAP

ADA

EDUKASI

LENGKAP

ADA

RM

Tgl

NAMA PASIEN

75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86

10,11/1/16

Mutiara

NO

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

Keterangan

Masih diisi pasien

Masih
Masih
Masih
Masih

diisi
diisi
diisi
diisi

pasien
pasien
pasien
pasien

15.01.2.814
15.01.50.06
15.02.16.16
15.02.16.56
15.02.16.61

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

FORMULIR
LENGKAP

PENOLAKAN TINDAKAN KEDO

ADA

EDUKASI

LENGKAP

ADA

NAMA PASIEN

Danendra
Msy Asni
Ensi
Tiar
Riri

RM

Tgl

NO

Ametis

36
37
38
39
40

27,28,29,/12/15

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

ada
ada
ada
ada
ada

FORMULIR
Keterangan

winarni
Wargiyem
samini
Usman
dede
sumartina
Leti
Nopriansyah
sri Yaman
Martini
Bazarudin
sanina
Tafri
zainab
Pasti
Jahudi
Cik Ya
Mariyah
Badari
Desi
Musyati
Arison
dewati
Yulianti
Muntasiro
Kusnin
wahyu
Nursiha
Bostari
sinta
Tuniman
ides
Bazarudin
Rita

15.02.10.28
15.02.09.98
15.01.02.72
15.01.07.08
15.02.04.35
15.02.19.45
15.02.10.07
15.02.10.05
15.02.12.27
15.02.13.03
15.02.12.26
15.02.10.55
15.02.11.62
15.01.98.68
15.01.43.30
15.02.11.63
15.02.13.21
15.02.04.40
15.02.13.61
14.00.89.03
14.01.00.36
15.00.06.63
15.01.36.16
15.02.13.92
15.02.15.02
15.02.14.47
15.02.14.66
15.02.15.02
15.00.30.72
15.02.15.46
15.02.11.58
15.02.15.41
15.02.12.26
15.02.04.08

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERA

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

FORMULIR
LENGKAP

ADA

EDUKASI

LENGKAP

ADA

RM

NAMA PASIEN

Tgl
22,23/12/15
24,25/12/15
26,27/12/15

NO

Topaz

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

12/28/2015

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada

Keterangan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

FORMULI

ADA

EDUKASI
ADA

15.02.12.00
13.00.03.27
13.00.08.62
15.02.11.79
15.02.12.52
15.02.11.56
15.02.10.31
15.00.20.48
15.02.13.54
15.01.40.01
15.02.14.21
15.01.62.19
15.02.14.14
15.02.14.95
15.00.55.12

LENGKAP

Asadhita
diyah
Bely
Siti
Bairizal
ella
Paridi
Ratih
Ajib
Nurdin
Angga
Usini
Rosmiana
zainal
Rendi

RM

NAMA PASIEN

Tgl
12/22/2015

NO

Emerald

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

27,28/12/15 23,24,25,26/12/15

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

Keterangan
LENGKAP

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

FORMULIR

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

PENOLAKAN TINDAKAN KEDO

ADA

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

LENGKAP

EDUKASI

LENGKAP

15021730
15000085
15021535
16000012
14001434
13000951
16000047
16000074
15020072
15014205
13001187
15000309
15020072
15021837
16000095
16000177
15013943
15019935
15026208
16000276
16000222
15002905
15011479
15011479
16000319
15019739

FORMULIR

ADA

Sumiyem
Fitriyanti
Suhartini
salinovita
Artati
Puji
Dwi
Dewi
Melli
Linda
Nurpiah
Lestya
Neli
Darmawati
Ropalina
Heri Kusuma
Halimah
Febrianti
Muslimatul
Apriana
Lusi
Nuncik
Hasinah
Anita
Made
Ida R

RM

NAMA PASIEN

Tgl
1/2/2016
03,04/01/2016
1/5/2016

NO

Aquamarine

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

1/6/2016

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ORMULIR
Keterangan

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

ADA

LENGKAP

PENOLAKAN TINDAKAN KEDO

EDUKASI

LENGKAP

15.02.10.31
15.02.10.84
15.01.93.20

FORMULIR

ADA

Padiem
Syampurna
M.Zubir

RM

Tgl

NAMA PASIEN

1
2
3

23-28/12/15

ICU

NO

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

FORMULIR
Keterangan

16000069
16000051
16000075
15014727
15000157
15015676
15021638
16000109
16000144
15007509
14004766
16000234
16000755
16000278
16000036
16000301

PENOLAKAN TINDAKAN KEDO

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

ADA

LENGKAP

EDUKASI

LENGKAP

15021706
15021836
15021673
15021800
16000050
14001467

FORMULIR

ADA

sumantri
Lindawati
Masipa
Sri Widodo
Siti Laila
Rohani
Hamai
Yuli
Nihat
Suwarti
Zuryawati
sukainah
Melsa
Mardalena
Suratmi
kiki
Maima
Hanafi
Rahayu
Supardiman
Kosim
Ranik
Sutamah
Herwan
Rosiwan

RM

NAMA PASIEN

Tgl
2,3/1/16
1/4/2016

NO

ALEXANDRITE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

5,6/1/16

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

FORMULIR
Keterangan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

ADA

ADA

LENGKAP

EDUKASI

FORMULIR
RM

NAMA PASIEN

NO

Diamond

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Tgl

Ruang

Ketua : Yulis, Anggota : Masayu,Indra

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

37

Tidak ada

LENGKAP

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

ORMULIR

Keterangan