Pertanyaan dari presentasi direktur RS.

1. Bagaimana evaluasi CP dalam layanan di lapangan?

2. Mengapa angka kepatuhan jam visit rendah?
3. Mengapa angka kepatuhan CP masih rendah? Apakah komite medik tidak ikut berperan?
4. Mengapa angka kelengkapan pengisian rekam medis masih rendah?

Telaah regulasi PPI

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

 Untuk IPCD background Sp.MK tidak
SK dan UT Komite PPI
perlu pelatihan.
PPI 1 1 SK dan UT IPCN
 UT komite PPI belum mencakup semua
Pelatihan IPCD, IPCN
poin dalam buku standar  sesuaikan
PPI 2 2 SK dan UT IPCLN
Harus disebutkan dalam kredensial tersebut
Kredensial dan HR file IPCN 
3 jika perawat yang ditunjuk sebagai IPCN
belum ditunjukkan
memiliki kompetensi
PPI 3 4 SK dan UT IPCLN
5 Pelatihan IPCLN
PPI 4 6 Program kerja PPI
7 Anggaran Komite PPI
RKA RS (Mencakup anggaran
8
PPI)
Program MCU karyawan dan
PPI 5 9
Evaluasi Programnya
Regulasi terkait surveilans PPI
PPI 6 10
(Kebijakan dan Panduan PPI)
Regulasi terkait Manajemen KARS: Tambahkan dalam pedoman ICRA
risiko prosedur dan asuhan terkait manajemen risiko pencampuran
invasif berisiko (Kebijakan PPI) obat, mulai dari prosedur sampai tempat
PPI 7 11
Pedoman ICRA (tidak mencakup kerjanya (harus mencakup semua obat, dari
prosedur pencampuran obat antibiotik sampai kemoterapi)
dan obat kemoterapi)
Regulasi terkait Manajemen KARS: Tambahkan dalam pedoman ICRA
PPI 7.1 12 risiko pemeriksaan penunjang terkait manajemen risiko pemeriksaan
berisiko (Kebijakan PPI) penunjang berisiko (harus di rinci)
PPI 7.1.1 13 Regulasi ICRA (panduan ICRA)
Laporan ICRA (sudah mencakup
1 s/d 6 dalam standar, tetapi
14
kurang pemeriksaan kualitas
udara pre dan post konstruksi)
PPI 7.2 15 Panduan Re-use dan Single Use
16 SPO Re-Use
PPI 7.2.1 17 Panduan CSSD
18 Denah ruang CSSD
Daftar alat DTR, DTT, Sterilisasi
19
tinggi
Daftar alat single use yang di re-
20
use
21 Daftar alat re-use KARS:
 Daftar alat reuse belum mencakup syringe
KARS: Apakah selang mesin
yang digunakan untuk pemberian nutrisi via
anestesi termasuk alat yang di
OGT/NGT, dan beberapa alat yang memang
reuse?
dilakukan reuse (EH hanya menyebutkan jika
alat yang di reuse hanya alat-alat HD)
Regulasi terkait swab/kultur
mikrobiologi (SPO Penentuan
Masa Kadaluarsa)
KARS:
- Jika kassa yang sudah di
sterilisasi dimasukkan
kedalam pouches dan saat
digunakan masih ada sisa,
apakah akan di sterilkan
22 ulang?
- Jika kassa yang sudah di
sterilisasi tidak terpakai,
apakah dapat disterilikan
ulang?
- Kriteria atau ketentuan
masa kadaluarsa setiap
pembungkus (Kain, Pouches,
dll)  ditunjukkan dalam
SPO
Alur CSSD  sudah ditunjukkan
23 tetapi belum dimasukkan ke
dalam pedoman
KARS: Syringe untuk pemberian
nutrisi OGT/NGT, apakah di
24 reuse/single use? Dan
bagaimana cara
permbersihannya?
KARS:
- Apakah londri dilakukan
PPI 7.3 25 sendiri atau outsource?
- Bagaimana alur londri di
outsourching?
Kebijakan Divisi Umum terkait
26
londri
27 Panduan Laundry
28 MOU dengan Londri?
29 Sertifikat MUTU Londri
Denah londri outsource 
30
sudah ditunjukkan
Pengelolaan linen (Panduan
londri, sudah mencakup sesuai
PPI 7.3.1 31
standar, mulai dari pemilihan,
transportasi hingga distribusi)
Penyimpanan linen bersih ada
32 dimana saja?
 Regulasi terkait pengelolaan
limbah (belum mencakup a s/d
e)
PPI 7.4 33 Pelayanan jenazah tetap
dimasukkan dalam pedoman,
tetapi dijelaskan hal-hal yang
tidak dapat dilakukan oleh RS
KARS menolak TDD, karena
setiap RS sesuai permenkes
harus tetap ada pelayanan
PPI 7.4.1 34
jenazah, tetapi dijelaskan
kriteria nya yang tidak dilakukan
oleh RS
Regulasi terkait kamar jenazah
(kebijakan umum)  sudah
dijabarkan berapa lama jenazah
35
bisa berada di kamar jenazah,
dan jenis pelayanan apa saja
yang dapat dilakukan
Dokumentasi untuk jenazah
yang ditaruh di ruang jenazah
36
 belum di tunjukkan saat
telaah regulasi ini
Regulasi terkait benda tajam
(pedoman PPI)  belum
PPI 7.5 37
mencakup poin a s/d b dalam
standar
Regulasi terkait Gizi (Panduan
PPI 7.6 38
Gizi RS)
Regulasi terkait sanitasi
39
(Panduan Gizi RS)
Pest Control  apakah tersedia
40 di RS? Dan bagaimana
monitoringnya?
Mechanical engineering control
 sudah mencakup sesuai
PPI 7.7 41
standar (mesin cuci piring,
tekanan ruang isolasi, dll)
PPI 8
Regulasi terkait ruang isolasi
PPI 8.1 42
(panduan prosedur isolasi)
PPI 8.2
Jika ada outbreak pasien,
bagaimana penanganan
PPI 8.3 43
penempatan pasien-pasien
tersebut?
PPI 9 Regulasi terkait cuci tangan dan
44
PPI 9.1 APD (Panduan Hand hygiene)
PPI 10 45 Regulasi terkait manajemen
data (Panduan manajemen
data)
- Tunjukkan alur manajemen
 data (dari surveilans hingga
data diterima oleh PMKP)
Regulasi terkait edukasi pasien
dan keluarga, karyawan, staf
PPI 11 46 klinis dan non klinis  kata-kata
dalam kebijakan tidak sesuai
dengan kata-kata dalam standar
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Regulasi identifikasi pasien (Panduan
identifikasi pasien)  Baru disebutkan
tercetak dalam gelang identitas, kurang
SKP 1 1
disebutkan tercetak dalam label obat, resep,
makanan, spesimen, permintaan dan hasil
pemeriksaan penunjang.
SPO identifikasi sebelum pemberian obat 
2 Sudah tertuang semua di dalam SPO
identifikasi pasien
KARS:
3
Warna gelang dan Jenis gelang?
Regulasi terkait komunikasi efektif (panduan
SKP 2 4
komunikasi efektif)
Dokumentasi komunikasi efektif
5 (menggunakan form dokumentasi
komunikasi lisan)
Regulasi terkait pelaporan nilai kritis
6 (Panduan komunikasi efektif, SPO pelaporan
nilai kritis, panduan MEWS)
Regulasi terkait handover (Kebijakan medis,
7
kebijakan keperawatan, SPO serah terima)
Dokumentasi serah terima (menggunakan
8
formulir serah terima)
- Serah terima antar unit
menggunakan buku serah
terima  tidak diterima oleh
Bukti dokumentasi evaluasi catatan KARS, karena tidak dapat
komunikasi serah terima pasien  KARS masuk ke RM
minta dibuatkan formulir. Menurut standar - Serah terima antar modul
9
yang diminta ada 3, yaitu: Case note, menggunakan case note
formulir, dan tandatangan (harus dapat (SOAP)  disebutkan dalam
disimpan dalam rekam medis) SOAP “menerima operan
dari…”  tidak diterima oleh
KARS karena tidak ada
tandatangannya
SKP 3 10 Regulasi terkait HA Medications dan
SKP 3.1 elektrolit konsentrat (panduan HA
medications)
KARS:
- Jenis dan pembagian HA?
- Unit yang menyimpan HA?
- Tempat penyimpanan HA?
- Pencampuran obat dilakukan dimana
 saja?
SKP 4 11 Regulasi terkait prosedur marking
Regulasi terkait prosedur time out didalam
SKP 4.1 12
dan diluar OT
Regulasi terkait pencegahan infeksi berupa
SKP 5 13 handhygiene  sudah terjawab sesuai
dengan PPI
Regulasi terkait resiko jatuh (Panduan
SKP 6 14
pencegahan risiko jatuh)
Kriteria risiko jatuh dan intervensinya 
15
sudah terjawab
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Regulasi terkait hak dan kewajiban pasien
(Flyer hak dan kewajiban pasien, Panduan
HPK 1 1
Hak dan Kewajiban pasien, kebijakan umum
RS)
TOR, UMAN, Sertifikat Pelatihan edukasi hak
2 dan kewajiban untuk seluruh staf RS 
sudah di upload di sismadak
Regulasi terkait simpan rahasia pasien
HPK 1.2 3 (Kebijakan keperawatan, kebijakan medis,
Kebijakan penunjang medis)
Regulasi terkait privasi pasien (ex.saat
pemeriksaan tirai ditutup)  dilakukan
4
prosedur dari pasien datang, diperiksa
hingga pulang.
Regulasi terkait harta benda milik pasien
(Kebijakan umum, dan SPO penitipan barang
HPK 1.3 5 pasien)
KARS: serah terima barang menggunakan
dokumentasi apa?
Bukti pasien menerima informasi terkait
barang-barang pasien  disebutkan dalam
6
general consent yang di tandatangani oleh
pasien
Regulasi terkait populasi rentan (Paduan
populasi rentan)
KARS:
Masukkan area rentan sesuai dengan
standar (3 area: Publik, tertutup dan semi
HPK 1.4 7 terbuka)  dibuat pengelompokkannya dan
aturan keamanannya
Sudah dimasukkan kedalam kebijakan divisi
umum  Dinilai kurang oleh KARS karena
tidak disebutkan kelompok besarnya (3
area)
Regulasi terkait second opinion  sudah
HPK 2 8
terjawab
HPK 2.1 9 Regulasi terkait informasi asuhan kepada
pasien  harus mencakup: kondisi,
diagnosis, rencana asuhan, dll
 EH: Menunjukkan Panduan DPJP  tidak
diterima oleh KARS karena poin tidak
sama/belum sesuai dengan standar (saran:
di copy paste aja sesuai dengan buku
standar)
Dalam RKK, semua PPA memiliki kompetensi
sesuai poin a s/d j dalam buku standar 
HPK 2.2 10 tidak ada dalam RKK, harus disebutkan
semua poin a s/d j
KARS: Tunjukkan SPK dan RKK seluruh PPA
Regulasi terkait DNR (Panduan DNR, SPO
HPK 2.4 11
DNR)
Regulasi terkait manajemen nyeri (Panduan
HPK 2.5 12
pengkajian, SPO manajemen nyeri)
Bukti dokumentasi pengkajian nyeri  Case
13
note
Regulasi terkait akhir hayat (panduan pasien
HPK 2.6 14 terminal/akhir hayat, Kebijakan
keperawatan, form pengkajian akhir hayat)
KARS:
Regulasi terkain penanganan complain
Buatkan SPO alur penanganan
HPK 3 15 (Panduan penanganan complain)  sudah
komplain metode mediasi dan
mencakup tahap mediasi dan pengadilan
pengadilan
16 Banner/leaflet alur penanganan komplain
17 Kuesioner kepuasan pasien
Regulasi terkait hak dan kewajiban sudah
HPK 4 18
terjawab
Regulasi terkait informed consent (Kebijakan
HPK 5 19
medis)
Regulasi terkait pelepasan informasi
20 (Kebijakan umum dan SPO pelepasan
informasi)
Regulasi terkait informed consent (Kebijakan
HPK 5.1 21
medis)
Dokumentasi Informed consent  sudah
22 ditunjukkan informed consent yang sudah
terisi
Dokumentasi IC operasi dan anestesi (SIA
HPK 5.2 23
dan SIO)
24 Dokumentasi IC tindakan invasif
25 Dokumentasi IC tindakan HD
SPO terkait informed consent
KARS:
26
Bagaimana prosedur pemberian IC jika
pasien tidak kompeten?
Regulasi terkait penelitian dengan subyek
manusia  dalam kebijakan umum
HPK 6 – HPK 7 27
disebutkan bahwa RS tidak melakukan
penelitian dengan subyek manusia
HPK 8 28 Regulasi terkait donor organ dan
HPK 8.1 transplantasi  dalam kebijakan umum
 disebutkan jika RS tidak melakukan dan
menerima donor organ
Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
Regulasi terkait komunikasi dengan KARS minta untuk direvisi sesuai
masyarakat, keluarga, pasien dan antar staf dengan PMK tersebut
klinis (Panduan Komunikasi dan Edukasi) 
MKE 1 1
sesuaikan dengan PMK No.44 tahun 2018
tentang Penyelenggaraan Promosi
kesehatan RS
MKE 1.1 2 Data demografi  sudah ada
Data demografi di gunakan sebagai rencana
strategis komunikasi populasi
KARS:
Berupa UMAN (ex. Jika dalam data
3
demografi kebanyakan usia anak, maka
dibuat strategi berupa pembuatan leaflet
khusus anak)  undangan harus dihadiri
oleh SIMRS
Leaflet/Media informasi harus tersedia
terkait:
 Jam pelayanan
4
 Jenis pelayanan
 Kualitas (layanan unggulan)
 Alur pelayanan
Regulasi terkait update website  harus
dimasukkan kedalam program kerja PKRS
KARS:
Dalam website harus mencakup alur
MKE 2 5
pelayanan, jenis pelayanan, layanan
unggulan, data mutu (termasuk angka
infeksi dan kecelakaan kerja), ketersediaan
tempat tidur
Dokumentasi edukasi (formulir CEPK)  Permenkes No.44 Tahun 2018
tidak diterima oleh KARS karena format
MKE 3 6 berbeda dengan permenkes meskipun
content nya sudah sama dan sesuai (saran:
Copy Paste formulir dalam permenkes)
Bukti dilakukan simulasi code red dan code
MKE 4 7
blue
Regulasi terkait tata cara berkomunikasi
MKE 5 8 antar PPA  yang diminta regulasi terkait
CPPT, Handover, PRMRJ,
MKE 6 9 STO PKRS
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Regulasi terkait organisasi SIMRS (Pedoman
MIRM 1 1
pengorganisasian SIMRS)
2 SK Kepala IT
3 Profil Kepala IT (Ijazah, sertifikat pelatihan)
MIRM 1.1 4 Regulasi terkait pengelolaan data (harus KARS:
mencakup pengaturan terkait Sismadak) Sebutkan dalam panduan
manajemen data terkait
 pengelolaan SISMADAK
(Pengelolaan data, dan
penguploadan data)
Bukti perencanaan proses informasi yang
MIRM 2 5
melibatkan PPA berupa UMAN
6 Blueprint
MIRM 3 7 Bukti rapat perencanaan SISMADAK
Bukti upload data KPRS ke KNKP  belum
MIRM 4 8
dapat menunjukkan
Bukti upload data PMKP ke badan
MIRM 5 9
pemerintah
MIRM 6 10 Data pelaporan yang dilaporkan ke Direktur
MIRM 7 11 TDD
KARS:
MIRM 8 12
Berapa staf yang lulusan rekam medis?
Regulasi terkait rekam medis (Panduan
13 pelayanan rekam medis dan
pengorganisasian rekam medis)
Regulasi terkait akses rekam medis
MIRM 9 14
(personal, server)
Regulasi terkait retensi rekam medis
MIRM 10 15
(panduan pelayanan rekam medis)
MIRM 11 16 Regulasi terkait peminjaman rekam medis
MIRM 12 17 Regulasi kode dan simbol rekam medis
MIRM 13 18 Regulasi terkait penomoran rekam medis,
19 Regulasi terkait back-up data
MIRM 13.1 20 Regulasi terkait assembling rekam medis
Regulasi terkait isi rekam medis untuk unit
21
rawat jalan, rawat inap, dan IGD
Regulasi terkait koreksi rekam medis
- menggunakan coretan satu garis
MIRM 13.2 18 (kebijakan penunjang medis)
- ada sistem revisi rekam medis jika ada
kesalahan menulis dalam rekam medis
MIRM 13.4 SK dan UT Panitia rekam medis
Regulasi terkait kerahasiaan data rekam
MIRM 14
medis
TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
Rekam Medis 1  operasi elektif appendiksitis kronik
1 General consent Lengkap
2 Surat persetujuan operasi (SIO Lengkap
3 Surat persetujuan anestesi (SIA) Lengkap
4 Checklist persiapan operasi Lengkap
5 Tindakan transfusi Tidak ada tindakan transfusi
Lengkap, tetapi tidak boleh hasil
6 Catatan edukasi pasien
ketikan tetapi harus tulis tangan
Asesmen IGD Lengkap
 Jam datang IGD
7
 Jam keluar IGD
 Instruksi
 Ringkasan pulang IGD (resume) Lengkap
 Riwayat kesehatan
 Pemeriksaan fisik
 Indikasi rawat inap
 Diagnosis
8  Tindakan diagnostik
 Obat yang diberikan
 Obat pulang
 Kondisi saat pulang
 Instruksi tindak lanjut
 Tanda tangan pasien
Handover antar unit  formulir serah Lengkap
9
terima dari IGD ke ruangan rawat inap
Tidak ada verifikasi dari dua
pihak (yang ada hanya yang
menerima operan, tetapi yang
10 Handover antar shift  case note
pemberi operan tidak ter-link)
buatkan tandatangan/checklit
konfirmasi
11 Sign in, time out dan Sign out Lengkap
12 Prosedur marking Lengkap
13 Asesmen risiko jatuh rawat inap Lengkap
Asessmen risisko jatuh post tindakan Lengkap
14
(operasi)
15 Intervensi risiko jatuh  NCP Lengkap
Pemasangan gelang risiko jatuh  CEPK Ada
16
terkait pemasangan gelang risiko jatuh
Rekam Medis 2  Tindakan invasive
KARS meminta dibuatkan
1 PRMRJ template PRMRJ untuk kasus
yang kompleks
2 Surat persetujuan transfusi Lengkap
Lengkap, tetapi tidak boleh hasil
3 Catatan edukasi  CEPK
ketikan tetapi harus tulis tangan
4 Edukasi gizi  CEPK Lengkap
Ringkasan pulang IGD (resume) Lengkap
 Riwayat kesehatan
 Pemeriksaan fisik
 Indikasi rawat inap
 Diagnosis
5  Tindakan diagnostik
 Obat yang diberikan
 Obat pulang
 Kondisi saat pulang
 Instruksi tindak lanjut
 Tanda tangan pasien
Rekam Medis 3  Tindakan Transfusi dan rujukan
1 General consent Lengkap
2 Surat persetujuan transfusi Lengkap
3 Asesmen awal IGD Lengkap
  Jam datang
 Jam keluar IGD
 Instruksi
 Kondisi saat keluar IGD
Lengkap, tetapi tidak boleh hasil
4 Catatan edukasi pasien  CEPK
ketikan tetapi harus tulis tangan
Ringkasan pulang IGD (resume) Lengkap
 Riwayat kesehatan
 Pemeriksaan fisik
 Indikasi rawat inap
 Diagnosis
 Penyakit komorbiditas
5
 Tindakan diagnostik
 Obat yang diberikan
 Obat pulang
 Kondisi saat pulang
 Instruksi tindak lanjut
 Tanda tangan pasien
6 Asesmen risiko jatuh Lengkap
7 Asesmen ulang risiko jatuh Lengkap
8 Edukasi risiko jatuh Lengkap
9 Edukasi tindakan transfusi Lengkap
10 Edukasi gizi Lengkap
Bukti Tulbakon  formulir dokumentasi Lengkap
11
komunikasi lisan
Bukti SBAR  dimasukkan dalam asesmen Lengkap
12 awal masuk rawat inap, format tidak berupa
template khusus SBAR
13 Handover antar unit
Tidak ada verifikasi dari dua
pihak (yang ada hanya yang
menerima operan, tetapi yang
14 Handover antar shift  case note
pemberi operan tidak ter-link)
buatkan tandatangan/checklit
konfirmasi
Formulir rujukan Lengkap
 Penerima rujukan
15  Kondisi saat dirujuk
 Kondisi saat diperjalanan (observasi)
 Kondisi saat dipindahkan/dioper
Rekam Medis 4  Dx: GEA dan hipertensi, Pasien APS
KARS:
Persetujuan APS tidak dijelaskan
1 Surat persetujuan APS terkait alternatif tindakan, risiko,
Konsekuensi, dan tanggung
jawab RS.
2 Asesmen risiko jatuh Lengkap
3 Intervensi risiko jatuh  NCP Lengkap
Lengkap, tetapi tidak boleh hasil
4 Catatan Edukasi  CEPK
ketikan tetapi harus tulis tangan
 5Checklist pasien pulang Lengkap
Resume Medis: Lengkap
 Riwayat kesehatan
 Pemeriksaan fisik
 Indikasi rawat inap
 Diagnosis
 Penyakit komorbiditas
6
 Tindakan diagnostik
 Obat yang diberikan
 Obat pulang
 Kondisi saat pulang
 Instruksi tindak lanjut
 Tanda tangan pasien
Rekam Medis 5  Low intake dan B20, Pasien meninggal
1 Asesmen akhir hayat Lengkap
2 Asesmen nyeri Lengkap
KARS:
 Apa maksud dokumentasi
Catatan Edukasi  sudah mencakup nilai-
3 tidak ada?
nilai kepercayaan
 Tidak boleh hasil ketikan
tetapi harus tulis tangan
Permintaan layanan kerohanian  dalam Lengkap
4
general consent
5 Persetujuan DNR Tidak ada tindakan DNR
Tidak ada permintaan second
6 Permintaan second opinion
opinion
Presentasi Direktur
Kesan Umum Presentasi direktur sudah baik dan dapat
1 menjelaskan dengan jelas dan mudah
dimengerti
Beberapa isi dokumen regulasi masih belum
2
sesuai dengan standar
Temuan Temuan keperawatan ada
Temuan medis dan manajemen sudah sesuai
3 klarifikasi temuan (Note: sudah
notulen
ditambahkan dalam notulen)
KARS:
4 Penundaaan pelayanan ditulis dalam CEPK Harus dibuatkan form khusus
(formulir penundaan pelayanan)
Q & A:
1 Q: Apakah data mutu harus semuanya di
publikasi dalam website? Mengingat
website RS di kelola oleh korporat.
A:
 Tidak semua data mutu di publikasi,
cukup mutu prioritas yang
dipublikasikan. Publikasi tidak harus di
website, bisa berupa poster/banner di
pampang di area RS.
 Penampilan data mutu harus dikelola
dahulu dan melalui persetujuan tim
 mutu korporat sebelum dipublikasikan
dan pastikan data yang dipublikasikan
sudah valid
Q: KARS meminta untuk dilakukan
penunjukkan tim khusus untuk rujukan.
Apakah harus ditunjuk secara khusus
personal petugasnya, mengingat di RS
petugas yang merujuk adalah petugas yang
sedang tidak dinas (diluar jam dinas)?
A:
2  Yang penting pastikan bahwa petugas
yang merujuk memang bukan petugas
yang saat itu sedang bertugas, dan
petugas tersebut sudah memiliki
pelatihan-pelatihan sesuai dengan
kriteria petugas rujukan.
 Pastikan driver ambulans memiliki
sertifikat BHD
Wawancara
Komite PPI  Rapat koordinasi PPI dilakukan setiap
berapa lama?
 Rapat penetapan angka yang diukur?
1 (Ditunjukkan laporan tahunan)  kurang
IPCN, petugas R.jenazah, Farmasi,
Kesling.

Dokumen yang diminta:

 Laporan
Laporan PPI ke direktur?
2  Bukti terima oleh direktur
 Jawaban/disposis/arahan
dari direktur
Bukti supervisi IPCN, seluruh kegiatan
3
selama setahun
Dokumen yang diminta:
 Laporan
Laporan IPCN kepada ketua PPI  Bukti terima oleh ketua PPI
Saran:  Jawaban/disposis/arahan
4
Laporan harus digabung menjadi satu, dari ketua PPI
jangan terpisah-pisah  Baru dilampirkan laporan,
bukti dan jawaban belum
ada
KARS:
Laporan kegiatan IPCLN  bukti IPCLN Tidak diterima. Buat checklist
5 melakukan motivasi di ruangan table yang berisi 6 poin dalam
standar, dan ditandatangan oleh
unit dan IPCLN
Q: KARS:
(Menunjuk IPCLN), Kapan dilakukan Laporan kegiatan IPCLN tahun
6
pemantauan ruang isolasi? 2018, belum di print dan
ditandatangani oleh IPCLN
7  Laporan KLB
  Bukti penyuluhan yang dilakukan oleh
IPCLN terkait KLB atau peningkatan
angka infeksi
Bukti edukasi IPCLN kepada pengunjung,
8
pasien dan keluarga
9 Bukti edukasi IPCLN kepada staf di unit Sudah ditunjukkan oleh PPI
Bukti refrensi PPI terkini KARS:
10
Sudah sangat baik
Bukti audit PPI Sudah ditunjukkan semua oleh
 Surveilans PPI
 Kepatuhan cuci tangan
 Investigasi outbreak
11  Antimikroba
 Penurunan risiko (ICRA)
 Program kesehatan karyawan (MCU,
Vaksin, Pajanan)
 Review angka infeksi
 Bukti surveilans Sudah lengkap
12  Strategi penetapan prioritas 
ditunjukkan ICRA dan UMANnya
KARS:
13 Laporan perbandingan data? Tidak diterima karena  harus
melalui SISMADAK
KARS:
Bukti rapat pembahasan ICRA  harus di (menunjuk ketua PMKP)
14 hadiri oleh PMKP, komite keperawatan,  Kapan dilakukan rapat ICRA?
kepala ruangan  Rapat membahas terkait
apa?
15 ICRA prosedur invasif
KARS:
(menunjuk orang gizi dalam
ICRA prosedur pemeriksaan penunjang
absensi)
 Sterilisasi dengan grading 20
 Apa saja risiko yang ada di
 Laundry dan linen
Gizi?
16  Sampah
 Surveior tidak puas dengan
 Kamar jenazah
ICRA yang ditunjukkan
 Maintenance
(dalam ICRA hanya dipilih 1
 Gizi
resiko dari setiap bagian
yang diminta oleh standar)
 Ditunjukkan rapat KPPI
dengan unit CSSD
KARS:
Tidak tepat, yang diminta rapat
Rapat dengan unit CSSD
11 CSSD dengan unit luar,
membahas terkait sterilisasi
rendah, sedang, tinggi dan
prosedurnya  belum bisa
menunjukkan
12 Supervisi IPCN terkait sterilisasi KARS:
Kurang tandatangan unit CSSD,
baru ada tandatangan IPCN.
  Diberi paraf IPCN dan CSSD
untuk pemeriksaan per 3
hari.
 Laporan besarnya di
tandatangan IPCN dan CSSD
Sudah ditunjukkan untuk unit
13 Bukti monitoring alat single use yang reuse
HD Surveior dapat menerima
sudah ditunjukkan  surveyor
Bukti supervise laundry
sudah menerima dan akan
KARS:
14 melakukan kunjungan ke
 Berapa lama dilakukan?
laundry ABC tanggal 11 April
 RTL per 3 bulan
2019
KARS:
Pengelolaan limbah cair
 Bukti pemeriksaan yang
KARS:
dilakukan oleh kesling
(Memanggil kesling)
 Bukti pemeriksaan IPAL
 PH nya berapa?
 MOU limbah
 Monitoring apa saja yang dilakukan
 Sertifikat mutu  belum ada
15 untuk limbah cair?
 Ijin transportasinya
(Menunjuk IPCN)
 Ijin insenerator
 IPCN supervisinya apa? Checklist yang
 Bukti manifest
digunakan?  belum ada tandatangan
A:
unit kesling
Sudah bisa menjawab dan
 Bukti RTL monitoringnya?
menunjukkan RTL
Dimana membuang darah yang sisa, urine
16
yang sisa?
17 Bukti RTL B3  sudah ditunjukkan
Bukti RTL dan supervise monitoring kamar
18 jenazah, dan bukti pemakaian kamar
jenazah  sudah ditunjukkan
 Bukti RTL, supervise monitoring benda Sudah ditunjukkan
tajam
19
 Bukti pembuangan benda tajam (berapa
kilo yang diangkut)
20 Bukti RTL, dan supervise monitoring gizi Sudah ditunjukkan
Bukti RTL, dan supervise monitoring Sudah ditunjukkan
21
controlling engineering
Sudah ditunjukkan, kurang
22 ICRA bangunan pemeriksaan kualitas udara pre
dan post renovasi
Yang ditunjukkan pemeriksaan
saat perbaikan plafon di kamar
23 Pemeriksaan kualitas udara
operasi  kurang ICRA nya
(belum di tunjukkan)
24 Bukti supervise monitoring ruang isolasi Sudah ditunjukkan
Pelatihan  mencakup TOR,
UMAN,Sertifikat untuk:
25  Ruang isolasi
 Hand hygiene
 APD
 Program diklat PPI dan pelaksanaan diklat  Belum ditunjukkan
26
TOR, UMAN, Sertifikat
Bukti pengiriman/presentasi hasil analisa
27
cuci tangan PPI di setiap unit
Bukti edukasi cuci tangan PPI ke pengunjung
28
saat angka infeksi tinggi
Komite Medik  Kapan komite medik dibentuk?
 STO komite medik dan siapa saja yang
1
berperan dalam komite medik
 UT komite medik
Peran dari komite medis terkait angka
pencapaian indikator mutu RS yang sudah di
presentasi kan oleh direktur belum sesuai
2
dengan target (seperti rendahnya kepatuhan
CP, kelengkapan pengisian RM, angka vsit,
dll)
Apakah ada pertemuan komdik dengan unit-
3
unit atau kadiv?
Bagaimana proses rekruitmen sampai
4
kredensial yang berlangsung?
Tingkat kejadian retensi yang paling tinggi
5 apakah ada di manajemen, komdik atau
KSM?
RKK tidak seragam untuk semua dokter  KARS:
6 ada temuan Sp.KK format RKK berbeda RKK yang tidak seragam di ulang
dengan yang dokter yang lain. agar seragam
Apakah ada proses rekredensial untuk
7
menurunkan kompetensi dokter?
Apakah dalam RKK dibagi kompetensinya KARS:
agar tidak ada overlapping antar spesialistik? Sebaiknya dibatasi dan dibagi,
8
Dan menimbulkan ketidakenakkan antar agar tidak ada berkesinggungan
spesialistik. antar spesialistik
Berapa kali rapat komite medik? Dan
9
masalah apa yang dibahas?
 Apakah ada dokter yang hasil
10 kredensialnya masih dengan supervise?
 Siapa yang memilih pendampingnya?
KARS:
Bagaimana proses OPPE? Keterlibatan Tunjukkan bukti notulennya
11
komdik terkait penilaian OPPE? (terkait OPPE) dan hasil OPPE
nya
KARS:
Cara memilih area prioritas
Apa yang menjadi dasar pemilihan 5 area
adalah jika ada hal yang harus
12 prioritas?
diperbaiki (kejadian yang tidak
diharapkan) atau jika ada varian
tertinggi
Komite 1  Kapan komite keperawatan dibentuk?
Keperawatan  STO komite keperawatan dan siapa saja
yang berperan dalam komite
keperawatan
  UT komite keperawatan
Apakah ada komunikasi antar komite? Dan
2
dilakukan setiap berapa lama?
Siapkan: Pedoman kredensial KARS
 File kredensial
 Proses penetapan RKK dan SPK
3
 Bukti verifikasi
 Penilaian tahunan
 Evaluasi kinerja
OHP 1 Anggota OHP siapa saja?
2 Bagaimana proses kredensial OHP?
KARS:
 Bedakan uji kompetensi
dengan kredensial  penguji
kompetensi harus di lakukan
Sebelum proses kredensial, apakah ada hal- oleh KTKI atau tim uji
hal yang harus ada uji kompetensi? Dan kompetensi yang
3 apakah penguji sudah mempunyai sertifikat bersertifikat penguji dari
kompetensi? PNSP
 Jika sudah ada uji
kompetensi dari
ikatan/kolegiumnya sudah
boleh langsung dilakukan
proses kredensial
Q & A:
Apakah OHP harus dibuat komite atau
panitia?
KARS:
1 Sebenarnya tidak diharuskan komite tetapi
lebih baik berupa komite karena akan ada
pertanggung jawaban dari direktur rumah
sakit
Bagaimana melakukan kredensial jika
petugasnya sedikit?
2 KARS:
Bisa meminta mitra bestari dari RS lain atau
dari grup RS
Tracer (Rawat Inap, Rekam Medis, HD, Endoscopy)
Rawat Inap 1 1 Temuan Positif:
 Semua prosedur yang ada di unit ini
sudah di lakukan dengan baik
 Staf paham mengenai prosedur dan
dokumentasi yang harus dilakukan
 Obat sudah terlabel dengan benar
 Ruangan bersih
 Pasien memahami prosedur cuci tangan
 Pasien dijelaskan tentang kondisi,
penyakit, dokter yang merawat, suster
yang merawat, edukasi obat dan edukasi
lainnya
 Pasien sangat puas dengan pelayanan
 yang diberikan
Gelang identitas pasien dan gelang risiko
jatuh belum terpasang pada pasien yang
2 selesai dipasang infus ulang karena bengkak
 dipasang kembali

Rawat Inap 2 Temuan Positif:

 Semua prosedur yang ada di unit ini
sudah di lakukan dengan baik
 Staf paham mengenai prosedur dan
dokumentasi yang harus dilakukan
 Ruangan bersih
1  Pasien memahami prosedur cuci tangan
 Pasien dijelaskan tentang kondisi,
penyakit, dokter yang merawat, suster
yang merawat, edukasi obat dan edukasi
lainnya
Pasien sangat puas dengan pelayanan yang
diberikan
Petugas gizi tidak melakukan identifikasi saat KARS:
memberikan makanan ke pasien  karena Meskipun sudah kenal, tetap
2
sudah kenal dengan pasien prosedur identifikasi harus
selalu dilakukan
Rekam Medis Temuan positif:
 Ruangan rapi
1  MR tersusun rapi
 Tidak ada berkas yang dilantai dan
tercecer
Petugas kurang paham terkait
2 Simulasi APAR
prosedur APAR
KARS:
PRMRJ tidak ada  karena bisa dilihat di Tidak terima, karena resume
sistem oleh semua dokter yang merawat medis rawat jalan yang
3
pasein ditunjukkan tidak sesuai dengan
PRMRJ yang diminta oleh
standar
HD Temuan positif: KARS:
 Staf memahami prosedur yang ada di Pelatihan external masih kurang
unit nya untuk 7 orang (jumlah staff 18)
 Dokter jaga HD memahami prosedur
yang ada
1
 Dokter jaga memahami prosedur SBAR
dan TUBAKON
 Staf memahami persyaratan dan
ketentuan peralatan re-use
 Semua staf sudah pelatihan internal
2 Emergency Trolley (ET): KARS:
KARS:  Staff dan dokter kurang
 Apakah MgSO4 boleh ada di ET? memahami regulasi ET
 Bagaimana pemberian MgSO4? Apakah  Staff dan dokter kurang
harus di oplos? memahami prosedur
 pemakaian obat ET (pada
 Jika ada pasien emergensi yang
saat emergensi, peng
memerluka obat yang harus dioplos
oplosan tidak harus
dahulu, siapa yang melakukan
dilakukan oleh farmasi tetapi
pengoplosan obat?
boleh dilakukan oleh
perawat di unit tersebut)
Endoscopy Temuan Positif:
 Staf memahami prosedur time out
 Staf memahami prosedur desinfeksi alat
endoskopi
1
 Tersedia formulir monitoring sedasi dan
staf memahami prosedur pengisiannya
 Alat endos sudah terlabel expired date
dan tanggal di lakukan sterilisasi alat