RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIMINTA

Unit Kerja : RS. ADVENT BANDUNG

Nama : dr. Bambang Purwanto, Sp. THT - KL, (K), MM
Spesialis : THT- KL,MM

NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN

NO. Item
Laring – Faring
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) 4B
2. Muller’s manuver 4B
3. Pharyngoplasty:
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implantas in OSA
4B
- Somnoplasty
3B
- Lateral pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA
- Radiofrekuensi of the Tongue Base 4B
- Tongue Suspension
- Hyoid Suspension 3B
- Open Glossectomy – Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement Mandibulotomy 3B
6. Lingual Tonsillectomy in OSA 4B
7. Maxillo-Mandibular Advancement 3B
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula, lingual
4B
tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular 3B
10. Kauter Faring 4B
11. Adenoidektomi 4B
12. Tonsilektomi 4B
13. Nasofaringoskopi Biopsi 4B
14. Biopsi Tonsil 4B
15. Insisi abses leher dalam 4B
16. Laringoskopi Kaku 4B
17. Laringoskopi Fleksibel 4B
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophageal of
4B
the Swallowing)
19. Trakeostomi 4B
20. Krikotiroidotomi 4B
21. Pemasangan ETT 4B
22. Hemikordektomi 3B
23. Stenosis Subglotis/Trakea 3B
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara
4B
(dengan mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi 4B
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
26. Polipektomi 4B
27. Eksisi Polip Antrokoanal (Endoscopic
4B
Excision of Antrochoanal Polyp)
28. Antrostomi dan Irigasi Sinus 4B
29. Reduksi konka 4B
30. Nasal endoskopi kaku 4B
31. Sublabial Anthrostomy (Caldwell-Luc
4B
Procedures)
32. Transanthral Ligation ot The Internal
3B
Maxillary artery
33. Ligation of the Anterior Ethmoid Artery 3B
34. Etmoidektomi eksternal 3B
35. Frontoetmoidektomi Eksternal 3B
36. Transantral Ethmoidectomy 3B
37. FEES (mini): Unsinektomi, pelebaran ostium,
4B
retrograde/intranasal etmoidektomi
38. Endoscopic Sphenoidectomy 3B
39. Endoscopic Frontal Sinusectomy 3B
40. Endoscopic Skull Base Surgery 3B
41. Endoscopic Sinus Surgery in Children 4B
42. Management of Orbital Hemorrhage with
3B
Lateral Canthotomy and Cantholysis
43. Endoscopic Dacryocystorhinostomy 3B
44. Neuroktomi n. Vidianus 3B
45. Repair atresia koanal 3B
46. Skin Prick Test 3B
47. Imunoterapi 3B
48. Pemeriksaan Audiometri 4B
49. Pemeriksaan Timpanometri 4B
50. Pemeriksaan Tes Fungsi Tuba 4B
51. Pemeriksaan Tes Kalori 4B
52. Pemeriksaan Tes Dix Hallpike 4B
53. Pemeriksaan Topografi Nervus Fascialis 4B
54. Pemeriksaan BERA 3B
55. Pemeriksaan ASSR 3B
56. Pemeriksaan OAE 4B
57. Rehabilitasi Vertigo 4B
58. Pediatric Audiology 3B
59. Trakeo - Bronkoskopi Kaku (Bonkoskopi
4B
diagnostik)
60. Trakeo – Bronkoskopi Fleksibel 4B
61. Ekstraksi Benda Asing Trakeo – Bronkus
4B
dengan Bronkoskopi kaku
62. Bornchoscopic Stricture Dilatation 4B
63. Laser Techniques for Bronchoscopy 3B
64. Esofagoskopi kaku 4B
65. Ekstraksi Benda Asing Esofagus dengan
4B
Esofagoskopi kaku
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
66. Biopsi tumor trakea – bronkus dengan
4B
Bronkoskopi kaku
67. Meatoplasti 3B
68. Kanaloplasti 4B
69. Mastoidektomi Simple 4B
70. Mastoidektomi Modified 4B
71. Patch Test 4B
72. Fat Graft 4B
73. Timpanoplasti Tipe I 4B
74. Timpanoplasti – Osikuloplasti 4B
75. Mastoidektomi Radikal 4B
76. Mastoidektomi – Petrosektomi 4B
77. Stapedektomi 3B
78. Stapedotomi 3B
79. Dekompresi N. Fasialis 4B
80. Nerve Grafting 3B
81. Labirintektomi/Dekompesi labirinth 3B
82. Injeksi Intratimpanik 4B
83. Endolymphatic Sac Exposure,
3B
Decompression
84. Reseksi Neuroma Akustik 3B
85. Biopsi Tumor 4B
86. Skull Base Surgery
Onkologi – Bedah Kepala Leher
1. Biopsi Tumor Kepala Leher 4B
Laringektomi:
2. - Laringektomi Total 3B
3. - Laringektomi Parsial 3B
Parotidektomi: 4B
4. - Parotidektomi Superfisial 3B
5. - Parotidektomi Total 3B
6. Rinotomi Lateralis 4B
Maksilektomi
4. - Maksilektomi Total 3B
Diseksi Leher
7. - Diseksi Leher Fungsional 3B
8. - Diseksi Leher Selektif 3B
9. - Modified Radical Neck Dissection 3B
10. - Extended Neck Dissection 3B
11. - Psterior Neck Dissection 3B
Tiroidektomi
12. - Lobektomi Subtotal 3B
13. - Lobektomi Total 3B
14. - Ismulobektomi 3B
15. - Near Total Tiroidectomy 3B
16. - Tiroidektomi Total 3B
17. Faringektomi 3B
18. Mandibulektomi 3B
19. Glosektomi 3B
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
20. - Hemiglosektomi 3B
21. - Glosektomi Total 3B
22. Ligasi Arteri Karotis Eksterna 3B
23. Ekstirpasi Angiofibroma 4B
24. Eksisi Tumor Nasofaring Transpalatal, 4B
Transetmoid
25. Aritenoidektomi 3B
26. Frontal Sinusotomy (Trephinasi) 3B
27. Etmoidektomi Eksternal 3B
28. Frontoetmoidektomi Eksternal 3B
29. Sfenoidektomi 3B
30. Eksisi Tumor Jinak Leher 4B
31. Degloving Midfasial 3B
32. Ablasi Sinus Frontalis 4B
33. Eksisi Kelenjar Submandibula 4B
34. Eksisi Kelenjar Sublingual 4B
35. Ekstirpasi Kista Kongenital 4B
36. Repair Stoma 4B
37. Ekstirpasi Tumor Palatum 4B
38. Eksisi Luas Basal Sel Karsinoma 4B
39. Insisi dan Drainage Abses Leher Dalam 4B
40. Reseksi Tumor Cavum Nasi dengan
4B
Endoskopi
41. Reseksi Os Temporal 3B
42. Esofagektomi Servikal 3B
43. Sfenoidal Sinusotomi 3B
44. Frontoetmoidektomi Eksternal 3B
45. Eksisi Kista Mandibula 4B
46. Reseksi Marginal Segmental Mandibula 4B
47. Eksisi Tumor Lidah 3B
48. Median Labiomandibular Glossotomy 3B
49. Hemimandibulektomi 3B
50. Midline Mandibulektomi (Mandibular
3B
Swing)
51. Surgery of Parathyroid Glands 3B
52. Cricopharyngeal Myotomy 3B
53. Transhyoid Pharyngotomy 3B
54. Anterior Phyaryngotomy 3B
55. Lateral Pharyngotomy 3B
56. Reposisi Fraktur Hidung 3B
57. Labioskisis 3B
58. Palatoskisis 3B
59. Rekonstruksi Fraktur Mandibula 4B
60. Rekonstruksi Fraktur Maksila 4B
61. Rekonstruksi Fraktur Zigomatik 4B
62. Rekonstruksi Fraktur Frontalis 4B
63. Rekonstruksi Fraktur Blow Out
4B
Dinding/Lantai Orbital
64. Rekonstruksi Panfacial fraktur 4B
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA KETERANGAN
65. Rhinoplasti 4B
66. Septomplasti dan Submucous Resection of
4B
The Nasal Septum
67. Repair of Septal Perforation 4B
68. Mentoplasti 3B
69. Malarplasty 3B
70. TMJ Surgery 3B
71. Dakriosistorinostomi 3B
72. Rekonstruksi Telinga Luar/Otoplasti 3B
73. Rekonstruksi Estetik 3B
74. Ritidektomi 3B
75. Blefaroplasti 3B
76. Repair Perforasi Septum 3B
77. Jabir Lokal pada Wajah 3B
78. Jabir Miokutan Kepala Leher 3B
79. Tndur Kulit & Komposit 3B

Bandung, 19 November 2018

dr. Bambang Purwanto, Sp. THT - KL, (K), MM

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DISETUJUI
Unit Kerja : RS. ADVENT BANDUNG
Nama : dr. Bambang Purwanto, Sp. THT - KL, (K), MM
Spesialis : THT- KL,MM

DISETUJUI
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA Tidak
3 4
1 2 aplikabel
A B A B
NO. Item
Laring – Faring
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) 4B 4B
2. Muller’s manuver 4B 4B
3. Pharyngoplasty:
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implantas in OSA
4B 4B
- Somnoplasty
3B 3B
- Lateral pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
4B 4B
- Tongue Suspension
- Hyoid Suspension
3B 3B
- Open Glossectomy – Laser &
Coblator
5. Genioglossus Advancement
3B 3B
Mandibulotomy
6. Lingual Tonsillectomy in OSA 4B 4B
7. Maxillo-Mandibular Advancement 3B 3B
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula,
4B 4B
lingual tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular 3B 3B
10. Kauter Faring 4B 4B
11. Adenoidektomi 4B 4B
12. Tonsilektomi 4B 4B
13. Nasofaringoskopi Biopsi 4B 4B
14. Biopsi Tonsil 4B 4B
15. Insisi abses leher dalam 4B 4B
16. Laringoskopi Kaku 4B 4B
17. Laringoskopi Fleksibel 4B 4B
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophageal
4B 4B
of the Swallowing)
19. Trakeostomi 4B 4B
20. Krikotiroidotomi 4B 4B
21. Pemasangan ETT 4B 4B
22. Hemikordektomi 3B 3B
23. Stenosis Subglotis/Trakea 3B 3B
 DISETUJUI
Tidak
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara
4B 4B
(dengan mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi 4B 4B
26. Polipektomi 4B 4B
27. Eksisi Polip Antrokoanal (Endoscopic
4B 4B
Excision of Antrochoanal Polyp)
28. Antrostomi dan Irigasi Sinus 4B 4B
29. Reduksi konka 4B 4B
30. Nasal endoskopi kaku 4B 4B
31. Sublabial Anthrostomy (Caldwell-Luc
4B 4B
Procedures)
32. Transanthral Ligation ot The Internal
3B 3B
Maxillary artery
33. Ligation of the Anterior Ethmoid Artery 3B 3B
34. Etmoidektomi eksternal 3B 3B
35. Frontoetmoidektomi Eksternal 3B 3B
36. Transantral Ethmoidectomy 3B 3B
37. FEES (mini): Unsinektomi, pelebaran
ostium, retrograde/intranasal 4B 4B
etmoidektomi
38. Endoscopic Sphenoidectomy 3B 3B
39. Endoscopic Frontal Sinusectomy 3B 3B
40. Endoscopic Skull Base Surgery 3B 3B
41. Endoscopic Sinus Surgery in Children 4B 4B
42. Management of Orbital Hemorrhage
with Lateral Canthotomy and 3B 3B
Cantholysis
43. Endoscopic Dacryocystorhinostomy 3B 3B
44. Neuroktomi n. Vidianus 3B 3B
45. Repair atresia koanal 3B 3B
46. Skin Prick Test 3B 3B
47. Imunoterapi 3B 3B
48. Pemeriksaan Audiometri 4B 4B
49. Pemeriksaan Timpanometri 4B 4B
50. Pemeriksaan Tes Fungsi Tuba 4B 4B
51. Pemeriksaan Tes Kalori 4B 4B
52. Pemeriksaan Tes Dix Hallpike 4B 4B
53. Pemeriksaan Topografi Nervus Fascialis 4B 4B
54. Pemeriksaan BERA 3B 3B
55. Pemeriksaan ASSR 3B 3B
56. Pemeriksaan OAE 4B 4B
57. Rehabilitasi Vertigo 4B 4B
58. Pediatric Audiology 3B 3B
59. Trakeo - Bronkoskopi Kaku
4B 4B
(Bonkoskopi diagnostik)
60. Trakeo – Bronkoskopi Fleksibel 4B 4B
61. Ekstraksi Benda Asing Trakeo –
4B 4B
Bronkus dengan Bronkoskopi kaku

NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA DISETUJUI Tidak

 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
62. Bornchoscopic Stricture Dilatation 4B 4B
63. Laser Techniques for Bronchoscopy 3B 3B
64. Esofagoskopi kaku 4B 4B
65. Ekstraksi Benda Asing Esofagus dengan
4B 4B
Esofagoskopi kaku
66. Biopsi tumor trakea – bronkus dengan
4B 4B
Bronkoskopi kaku
67. Meatoplasti 3B 3B
68. Kanaloplasti 4B 4B
69. Mastoidektomi Simple 4B 4B
70. Mastoidektomi Modified 4B 4B
71. Patch Test 4B 4B
72. Fat Graft 4B 4B
73. Timpanoplasti Tipe I 4B 4B
74. Timpanoplasti – Osikuloplasti 4B 4B
75. Mastoidektomi Radikal 4B 4B
76. Mastoidektomi – Petrosektomi 4B 4B
77. Stapedektomi 3B 3B
78. Stapedotomi 3B 3B
79. Dekompresi N. Fasialis 4B 4B
80. Nerve Grafting 3B 3B
81. Labirintektomi/Dekompesi labirinth 3B 3B
82. Injeksi Intratimpanik 4B 4B
83. Endolymphatic Sac Exposure,
3B 3B
Decompression
84. Reseksi Neuroma Akustik 3B 3B
85. Biopsi Tumor 4B 4B
86. Skull Base Surgery 4B 4B
Onkologi – Bedah Kepala Leher
1. Biopsi Tumor Kepala Leher 4B 4B
Laringektomi:
2. - Laringektomi Total 3B 3B
3. - Laringektomi Parsial 3B 3B
Parotidektomi: 4B 4B
4. - Parotidektomi Superfisial 3B 3B
5. - Parotidektomi Total 3B 3B
6. Rinotomi Lateralis 4B 4B
Maksilektomi
4. - Maksilektomi Total 3B 3B
DiseksiLeher
7. - Diseksi Leher Fungsional 3B 3B
8. - Diseksi Leher Selektif 3B 3B
9. - Modified Radical Neck Dissection 3B 3B
10. - Extended Neck Dissection 3B 3B
11. - Psterior Neck Dissection 3B 3B

NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA DISETUJUI Tidak

1 2 3 4 aplikabel
 A B A B
Tiroidektomi
12. - Lobektomi Subtotal 3B 3B
13. - Lobektomi Total 3B 3B
14. - Ismulobektomi 3B 3B
15. - Near Total Tiroidectomy 3B 3B
16. - Tiroidektomi Total 3B 3B
17. Faringektomi 3B 3B
18. Mandibulektomi 3B 3B
19. Glosektomi 3B 3B
20. - Hemiglosektomi 3B 3B
21. - Glosektomi Total 3B 3B
22. Ligasi Arteri Karotis Eksterna 3B 3B
23. Ekstirpasi Angiofibroma 4B 4B
24. Eksisi Tumor Nasofaring Transpalatal, 4B 4B
Transetmoid
25. Aritenoidektomi 3B 3B
26. Frontal Sinusotomy (Trephinasi) 3B 3B
27. Etmoidektomi Eksternal 3B 3B
28. Frontoetmoidektomi Eksternal 3B 3B
29. Sfenoidektomi 3B 3B
30. Eksisi Tumor Jinak Leher 4B 4B
31. Degloving Midfasial 3B 3B
32. Ablasi Sinus Frontalis 4B 4B
33. Eksisi Kelenjar Submandibula 4B 4B
34. Eksisi Kelenjar Sublingual 4B 4B
35. Ekstirpasi Kista Kongenital 4B 4B
36. Repair Stoma 4B 4B
37. Ekstirpasi Tumor Palatum 4B 4B
38. Eksisi Luas Basal Sel Karsinoma 4B 4B
39. Insisi dan Drainage Abses Leher Dalam 4B 4B
40. Reseksi Tumor Cavum Nasi dengan
4B 4B
Endoskopi
41. Reseksi Os Temporal 3B 3B
42. Esofagektomi Servikal 3B 3B
43. Sfenoidal Sinusotomi 3B 3B
44. Frontoetmoidektomi Eksternal 3B 3B
45. Eksisi Kista Mandibula 4B 4B
46. Reseksi Marginal Segmental Mandibula 4B 4B
47. Eksisi Tumor Lidah 3B 3B
48. Median Labiomandibular Glossotomy 3B 3B
49. Hemimandibulektomi 3B 3B
50. Midline Mandibulektomi (Mandibular
3B 3B
Swing)
51. Surgery of Parathyroid Glands 3B 3B
52. Cricopharyngeal Myotomy 3B 3B
53. Transhyoid Pharyngotomy 3B 3B
54. Anterior Phyaryngotomy 3B 3B
55. Lateral Pharyngotomy 3B 3B
 DISETUJUI
Tidak
NO NAMA/JENIS PENYAKIT ICD DIMINTA 3 4
1 2 aplikabel
A B A B
56. Reposisi Fraktur Hidung 3B 3B
57. Labioskisis 3B 3B
58. Palatoskisis 3B 3B
59. Rekonstruksi Fraktur Mandibula 4B 4B
60. Rekonstruksi Fraktur Maksila 4B 4B
61. Rekonstruksi Fraktur Zigomatik 4B 4B
62. Rekonstruksi Fraktur Frontalis 4B 4B
63. Rekonstruksi Fraktur Blow Out
4B 4B
Dinding/Lantai Orbital
64. Rekonstruksi Panfacial fraktur 4B 4B
65. Rhinoplasti 4B 4B
66. Septomplasti dan Submucous Resection
4B 4B
of The Nasal Septum
67. Repair of Septal Perforation 4B 4B
68. Mentoplasti 3B 3B
69. Malarplasty 3B 3B
70. TMJ Surgery 3B 3B
71. Dakriosistorinostomi 3B 3B
72. Rekonstruksi Telinga Luar/Otoplasti 3B 3B
73. Rekonstruksi Estetik 3B 3B
74. Ritidektomi 3B 3B
75. Blefaroplasti 3B 3B
76. Repair Perforasi Septum 3B 3B
77. Jabir Lokal pada Wajah 3B 3B
78. Jabir Miokutan Kepala Leher 3B 3B
79. Tndur Kulit & Komposit 3B 3B
Catatan: Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan
Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: Mengenali dan menjelaskan.

Mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang
paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut,
selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosa dan merujuk.

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 3: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3A: (Bukan gawat darurat)
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
yang bukan gawat darurat, mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi untuk
penanganan pasien selanjutnya, dan mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
Tingkat kemampuan 3B: (Gawat Darurat)
Mampu membuat diagnosa klinis dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau
kecacatan pada pasien, mampu menentukan rujukan yang paling tepat untuk
penanganan pasien selanjutnya, dan mampu menindak-lanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
Tingkat Kemampuan 4: Mendiagnosa, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
Mampu ,membuat diagnosa klinis dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut
secara mandiri dan tuntas.
4 A: Kompetensi yang didapat saat lulus dokter.
4 B: Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internship dan/atau Pendidikan
Berkelanjutan (PKB).

CATATAN:
Pemberian angka 1 sampai 4 adalah berjenjang. Misalnya: apabila diberikan angka 3 (a,b)
maka secara otomatis dapat dilakukan angka 1 dan 2.
 PERSETUJUAN BERSAMA
KONTRAK KLINIS STAF MEDIS

Sebagai Ketua Sub Komite Kredensia Komite Medik menyatakan bahwa:

Dengan selesainya proses Kredensial dr. Bambang Purwanto, Sp. THT - KL, (K), MM.,
maka Komite Medik Sub Komite Kredensial menetapkan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
kepada dokter yang bersangkutan akan di rekomendasikan ke Komite Medik, kemudian
diteruskan kepada Direktur untuk mendapatkan Penetapan Surat Penugasan Klinis (SPK).

Bandung, 19 November 2018

Ketua Sub Komite Kredensial
Komite Medik

dr. Selvie Ticoalu, Sp.OG

Saya, dr. Bambang Purwanto, Sp. THT - KL, (K), MM., menyetujui dan telah memahami
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) yang telah disepakati bersama dengan Sub Komite
Kredensial R.S. Advent Bandung dan bersedia menjalankan Asuhan Kedokteran sebagai Staf
Medis Rumah Sakit Advent Bandung, sesuai Rincian Kewenangan Klinis (RKK) apabila
didalam pelaksanaan Asuhan Kedokteran didapati tidak sesuai dengan yang tertera pada
Rincian Kewenangan Klinis (RKK), maka saya bersedia untuk dilakukan Evaluasi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikianlah persetujuan ini saya tandatangani dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Bandung, 19 November 2018

dr. Bambang Purwanto, Sp. THT - KL, (K), MM