BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) adalah sebuah teknik pencitraan diagnostik
memanfaatkan gelombang suara ultrasonik yang digunakan untuk
menggambarkan lesi atau kelainan struktur subkutan tubuh, meliputi tendon,
otot, sendi, pembuluh darah, dan organ-organ dalam. Pada awalnya
penemuan alat USG diawali dengan penemuan gelombang ultrasonik.
Kemudian pada tahun 1920-an, prinsip kerja gelombang ultrasonik mulai
diterapkan dalam bidang kedokteran. Penggunaan gelombang ultrasonik
dalam bidang kedokteran ini pertama kali diaplikasikan untuk kepentingan
terapi bukan untuk mendiagnosis suatu penyakit. Baru pada awal tahun 1940,
gelombang ultrasonik dinilai memungkinkan untuk digunakan sebagai sarana
diagnosis penyakit. Hal tersebut disimpulkan berkat hasil eksperimen Karl
Theodore Dussik, seorang dokter ahli saraf dari Universitas Vienna, Austria.
Bersama dengan saudaranya, Freiderich, seorang ahli fisika, berhasil
menemukan lokasi sebuah tumor otak dan pembuluh darah pada otak besar
dengan mengukur transmisi pantulan gelombang ultrasonik melalui tulang
tengkorak.3
Dengan menggunakan transducer (kombinasi alat pengirim dan
penerima data), hasil pemindaian masih berupa gambar dua dimensi terdiri
dari barisan titik-titik berintensitas rendah. Kemudian pada tahun1945
George Ludwig, ahli fisika Amerika, menyempurnakan alat temuan Dussik
tersebut. Teknologi transducer digital sekitar tahun 1990-an memungkinkan
sinyal gelombang ultrasonik yang diterima menghasilkan tampilan gambar
suatu jaringan tub uh dengan lebih jelas. Penemuan komputer pada
pertengahan 1990 sangat membantu teknologi ini.3
Gelombang ultrasonik akan melalui proses sebagai berikut, pertama,
gelombang akan diterima transducer. Kemudian gelombang tersebut diproses

3
 4

sedemikian rupa dalamkomputer sehingga bentuk tampilan gambar akan

terlihat pada layar monitor. Transducer yang digunakan terdiri dari transducer
penghasil gambar dua dimensi atau tiga dimensi. Seperti inilah hingga USG
berkembang sedemikian rupa hingga saat ini Secara garis besar, mekanisme
kerja USG mencakup komponen alat yang disebut transducer yang berperan
mengubah sinyal elektrik menjadi gelombang suara frekuensi tinggi, yang
dikirim kedalam jaringan tubuh.3
Struktur jaringan didalam tubuh akan menghamburkan, memantulkan,
maupun menyerap gelombang suara tersebut dalam tingkat yang berbeda,
yang kemudian dipantulkan kembali (echo) pada transducer, yang merubah
gelombang suara menjadi sinyal elektrik. Komputer merubah pola sinyal
elektrik menjadi gambar, yang ditampilkan di monitor dan dapat direkam
berupa film, video tape, dan atau 6 dicetak. Adapun skema cara kerja dari
USG yang memanfaatkan gelombang ultrasonik adalah sebagai berikut :3
1. Transducer
Transducer adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian
tubuh yang akan diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus
besar pada pemeriksaan prostat. Di dalam transducer terdapat kristal yang
digunakan untuk menangkap pantulan gelombang yang disalurkan oleh
transducer. Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang
akustik (gelombang pantulan) yang harus diubah menjadi gelombang
elektrik sehingga dapat dibaca oleh komputer serta diterjemahkan dalam
bentuk gambar.
2. Monitor
Monitor yang digunakan dalam USG
3. Mesin USG
Mesin USG merupakan bagian dari USG yang berfungsi untuk
mengolah data yang diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG
merupakan Central Procesing Unit (CPU) USG sehingga di dalamnya
terdapat komponen seperti CPU pada komputer sehingga memungkinkan
USG merubah gelombang menjadi tampilan gambar.
 5

2.2. Ultrasonografi Transfontanela

2.2.1. Teknik
Untuk evaluasi yang tepat terdapat citra 5 standar sagital dan 6 citra
koronal dilakukan pemeriksaan pada fontanel anterior. Selanjutnya
tampirlan citra gambar tambahan melalui posterior fontanel dapat
membantu dalam menegakkan diagnosa 4.

5 Standard Sagittal Planes 6 Coronal Planes

Evaluasi meliputi tampilan standar koronal dan sagital. Umumnya
fontanel anterior digunakan sebagai window acoustic, fontanel posterior
sebagai pintu masuk pada lobus oksipital 4. Umumnya pemeriksaan
dilakukan dengan 5 MHz atau 7,5 MHz transduser melalui fontanelle (ubun-
ubun).
2.2.2. Indikasi
Bayi prematur - <1500g atau <32 minggu kehamilan
Skor apgar yang rendah
Perubahan neurologis
Dysmorphism kranial
Kejang
Tindak lanjut dari perdarahan dan leukomalacia periventrikular
2.2.3. Persiapan Pasien
Tidak ada persiapan khusus yang diperlukan sebelum melakukan tes
ini. Orang dewasa mungkin diminta untuk berhenti mengonsumsi produk
 6

yang mengandung nikotin selama 30 menit sampai dua jam sebelum tes
transcranial doppler ultrasound. Produk yang mengandung nikotin dapat
menyebabkan pembuluh darah mengecil dan memberikan hasil yang tidak
akurat. Dokter akan menyediakan informasi khusus mengenai tes ini. Jika
bayi berusia lebih dari beberapa bulan melakukan tes ini, maka akan
memungkinkan bayi merasa sedikit lapar. Bayi boleh disuapi selama tes ini
dilakukan, sehingga ia dapat merasa nyaman dan tenang selama tes.
Untuk bayi, USG kepala mungkin dilakukan di sisi tempat tidur
bayi pada ruangan neonatal intensive care unit (NICU). Bayi berbaring,
transduser digerakkan melintasi titik lemah (fontanel) di atas kepala. Anda
mungkin diminta untuk menggendong bayi Anda selama tes. Gambaran
otak dan ruang cairan (ventrikel) dapat dilihat dalam monitor. Untuk orang
dewasa, USG kepala dilakukan selama operasi otak untuk menemukan
massa otak.USG kepala tes ini biasanya dilakukan selama 15 sampai 30
menit.
2.2.4. Gambaran Normal Ultrasonografi Transfontanela 4
Coronal Views (at least 6 standard planes)
 7

Pertama bidang koronal (C1) pada tingkat lobus frontal

1. Interhemispheric fissure
2. Frontal lobe
3. Skull
4. Orbit

Kedua bidang koronal (C2) pada tingkat tanduk frontal dari ventrikel
lateral
2.Frontal lobe
5.Frontal horn of lateral
ventricle
6.Caudate nucleus
7.Basal ganglia
8.Temporal lobe
9.Sylvian fissure

Ketiga bidang koronal (C3) pada tingkat foramen Monro dan 3

ventrikel
2.Frontal lobe
5.Frontal horn
6.Caudate neucleus
8.Temporal lobe
9.Sylvian fissure
10.Corpus callosum
11.Cavum septum pellucidum
12.Third ventricle
13.Cingulate sulcus
 8

Keempat bidang koronal (C4) di tingkat tubuh ventrikel lateral

1.Interhemispheric fissure
8.Temporal lobe
9.Sylvian fissure
14.Body of lateral ventricle
15.Choroid plexus
16.Thalamus
17.Hippocampal fissure
18.Aqueduct of Sylvius
19.Brain stem
20.Parietal lobe
Kelima bidang koronal (C5) di tingkat trigonum dari ventrikel lateral
8.Temporal lobe
10.Corpus callosum
15.Choroid plexus
20.Parietal lobe
21.Trigone of lateral ventricle
22.Cerebellum(a: hemispheres;
b: vermis)
23.Tentorium
24.Mesencephalon
Keenam bidang koronal(C6) melalui lobus parieto oksipital
20.Parietal lobe
25.Occipital lobe
26.Parieto-occipital fissure
27.Calcarine fissure
 9

Sagittal Views (at least 5 standard planes)

Bidang midsagittal (S3) melalui 3 dan 4 ventrikel

10.Corpus callosum
11.Cavum septum pellucidum
12.Third ventricle
13.Cingulate sulcus
16.Thalamus
22b.Cerebellum(vermis)
24.Mesencephalon
26.Parieto-occipital fissure
27.Calcarine fissure
28.Pons
29.Medulla oblongata
32. Cisterna quadrigemina
33. Interpeduncular fossa
34. Fornix
 10

Kedua dan Keempat bidang parasagittal (S2, S4) melalui kanan dan
kiri ventrikel lateral
2. Frontal lobe
5. Frontal horn of lateral
ventricle
6. Caudate nucleus
8. Temporal lobe
14. Body of lateral ventricle
15. Choroid plexus
16. Thalamus
17. Hippocampal fissure
20. Parietal lobe
21. Trigone of lateral ventricle
22a. Cerebellum(hemisphere)
25. Occipital lobe
36. Occipital horn of lateral
ventricle
Pertama dan Kelima bidang parasagittal (S1, S5) melalui insulae
(kanan & kiri)
2. Frontal lobe
8. Temporal lobe
9. Sylvian fissure
20. Parietal lobe
25. Occipital lobe
37. Insula
 11

2.2.5. Gambaran Kelainan USG Transfontanel

Perdarahan intrakranial
Salah satu indikasi utama untuk USG otak neonatal adalah untuk
mengevaluasi sistem ventrikel untuk bukti perdarahan intrakranial (ICH),
bahasa sehari-hari disebut sebagai "perdarahan." Dalam sistem penilaian
pertama kali dijelaskan oleh Papile5 dan kemudian dimodifikasi oleh Volpe6,
perdarahan intraventrikular (IVH), biasanya dklasifiksikan berdasarkan grade
I, II dan III. grade I perdarahan, juga disebut sebagai perdarahan subependymal
(SEH) atau germinal matriks perdarahan (GMH), adalah paling ringan dari
perdarahan dan biasanya tidak memiliki gejala sisa neurologis abadi 9.
perdarahan Grade I ketika darah dalam batas wilayah Caudo-Thalamic Notch
(CTN). Ingat bahwa pleksus koroid biasanya meruncing ke titik di Caudo-
Thalamic Notch (CTN), yang merupakan lokasi dari matriks germinal setelah
23 + minggu kehamilan. Perdarahan Grade I, bukannya meruncing, koroid
akan muncul bulat seperti menyelam anterior ke Caudo-Thalamic Notch (CTN)
(Gambar 13). Pendarahan Grade I dapat bervariasi dalam ukuran dari sangat
kecil sampai beberapa sentimeter, tetapi selalu terbatas pada Caudo-Thalamic
Notch (CTN).

Figure 13 (a – c) – Grade I hemorrhage, or sub-ependymal hemorrhage. Notice

that the bleed is confined to the Caudo-Thalamic Notch (CTN) and that the
choroid does not taper normally as it travels anteriorly.

Perdarahan grade II adalah perdarahan yang telah melewati batas-batas

Caudo-Thalamic Notch (CTN) dan sekarang meluas ke intraventrikular. Darah
 12

dapat dilihat di mana saja di sistem ventrikel, termasuk frontal horn dan
oksipital horn, tapi ventrikel tetap normal dalam ukuran, seperti yang terlihat
pada Gambar 14 7.

Figure 14 (a – c) – Grade II hemorrhage. Note clot extension into occipital

horn (arrow).

Hal ini penting untuk pengecekkan rutin fontanel posterior untuk

menyingkirkan darah di tanduk oksipital, sebagai anterior lihat ubun-ubun
batas visualisasi tanduk oksipital karena artefak terkait dengan peningkatan
kedalaman antara transduser dan struktur infratentorial 8. Untuk perdarahan
grade III, dilatasi ventrikel akan terlihat darah di samping intraventrikular
(Gambar 15).
 13

Figure 15 (a – c) – Grade III hemorrhage. There is ventricular dilatation and

clot throughout ventricular system.

Sedangkan perdarahan Grade I dan II tidak memiliki dampak jangka

panjang pada hasil neurologis, perdarahan Grade III memiliki tingkat
signifikan lebih tinggi kematian dan dampak neurologis lebih tinggi karena
hidrosefalus dan peningkatan tekanan pada jaringan otak 9.
sedangkan perdarahan Grade IV adalah perdarahan intraparenchymal
(IPH) yang mungkin atau tidak terkait dengan perdarahan intraventrikular.
Dulu dianggap bahwa Grade IV perdarahan adalah perkembangan dari Grade
III perdarahan, tetapi literatur saat ini mengakui bahwa IPH mungkin terjadi
sendiri dan dari etiologi yang berbeda dibandingkan dengan IVH 6. Grade IV
perdarahan biasanya muncul sebagai massa echogenic di frontal atau parietal
lobe, seperti yang terlihat pada Gambar 16.
 14

Figure 16 (a – d) – Grade IV, or intraparenchymal hemorrhage. Note the

scattered echogenic areas consistent with parenchymal blood. There is also
significant intraventricular blood, as well.

Salah satu kekhawatiran utama pada perdarahan Grade IV adalah

hilangnya jaringan otak yang dihasilkan dari proses degenerasi pada bagian
yang mengalami nekrotik. Terlepas dari penyebabnya, neonatus dengan
perdarahan Grade IV beresiko sangat tinggi untuk hasil neurologis yang
merugikan9. Seperti darah yang diserap kembali, masalah otak nekrotik
mungkin terhubung ke ventrikel. Kista porencephalic dapat menyebabkan
hilang fungsi otak dan disertai dengan hasil neurologis yang sangat buruk
(Gambar 17)10.
 15

Figure 17 – Grade IV hemorrhage with porencephalic cysts bilaterally.

There is an increased amount of extraaxial fluid, as well, consistent with
atrophy of the brain.

Hidrosefalus / Ventrikulomegali
Ventrikulomegali, atau dilatasi ventrikel, memiliki beberapa etiologi.
Hal ini mungkin berhubungan dengan anomali kongenital, terkait dengan baik
peningkatan produksi atau penurunan dari CSF, atau dilihat dalam
hubungannya dengan gejala sisa perdarahan intrakranial. Secara klinis,
hidrosefalus dapat hadir dengan ("bulging") anterior ubun-ubun, kepala cepat
pertumbuhan lingkar menonjol dan dipisahkan jahitan tengkorak11. Pada
neonatus yang bertahan hidup hingga berkembang ke bayi, hidrosefalus adalah
malformasi kongenital yang paling umum. Meskipun istilah "Hydrocephalus"
dan "ventrikulomegali" sering digunakan secara bergantian, istilah
"Hydrocephalus" digunakan oleh beberapa penulis ketika ada penyebab
obstruktif untuk dilatasi ventrikel atau ada peningkatan tekanan 12.
Hidrosefalus dapat dibagi menjadi communicating dan non-
communicating. Non-communicating hidrosefalus adalah ketika dilatasi
adalah dapat terjadi penyumbatan dari dalam sistem ventrikel, dan
communicating hidrosefalus adalah hasil dari penyerapan atau penyumbatan di
luar sistem ventrikel 4 . Infeksi neonatal, massa intrakranial dan proses
vaskular abnormal kemungkinan penyebab lain dari hydrocephalus.
Hidrosefalus dapat dikaitkan dengan hasil yang buruk, tergantung pada
etiologi. Beberapa penelitian telah menunjukkan keadaan normal terjadi di
mana saja antara 15-90% neonatus 13,14,15,16.
Setelah perdarahan intrakranial, atrofi jaringan otak dapat menyebabkan
pasca-hemoragik dilatasi ventrikel (hidrosefalus ex vakum). Penting untuk
dicatat bahwa pasca-perdarahan hidrosefalus tidak menunjukkan gejala klinis
segera, dan dapat terjadi satu sampai tiga minggu setelah kejadian hemoragik
tanda-tanda klinis dapat terlihat. Untuk alasan ini USG serial penting dalam
diagnosis perdarahan terkait hidrosefalus17. Ventrikulomegali didiagnosis
dengan pengukuran frontal horn pada tingkat ventrikel ketiga. Di Rumah Sakit
 16

Thomas Jefferson University, pengukuran ≥ 4mm dianggap "dilatasi." Dilatasi

ventrikel ketiga dapat mengungkapkan jembatan jaringan antara dua lobus
thalamus disebut massa intermedia, tidak menjadi bingung dengan gumpalan
intraventrikular (Gambar 18) .

Figure 18 – Dilatation of the third ventricle revealing the massa intermedia,

the tissue bridge between the two lobes of the thalamus

Periventrikel leukomalasia
Dalam kasus hipoksia, nekrosis white matter periventrikel mungkin
terjadi, disebut leukomalacia periventrikular (PVL). Sonografis, PVL awalnya
muncul sebagai suatu area dari jaringan yang sangat echogenic di lobus parietal
yang berdekatan dengan ventrikel lateral atau di lobus frontal (Gambar 19).

Figure 19 – (a) early PVL. Note the areas of increased echogenicity adjacent
to the lateral ventricles. (b) Several weeks later, cystic change has occurred
in the parenchyma.
 17

Diagnosis bergantung pada echogenicity otak periventrikel; jika

parenkim yang berdekatan dengan ventrikel lateral muncul lebih echogenic
dari pleksus koroid, PVL harus dipertimbangkan suatu sequela paling
signifikan dari PVL adalah perubahan kistik otak yang terkena masalah
menghasilkan "Swiss-keju" seperti penampilan dari parenkim. Perubahan
kistik ini dapat terjadi hari sampai minggu setelah penghinaan awal. Parah PVL
akhirnya dapat berkembang menjadi encephalomalacia kistik dan
porencephaly (Gambar 20), yang dapat menyebabkan gangguan kognitif dan
kejang 17.

Figure 20 – severe cystic encephalomalacia, related to early prematurity and

PVL

Kongenital Anomali dari Otak Neonatal

Berbagai anomali kongenital dari berbagai tingkat keparahan dapat
terjadi di otak. anomali ini mungkin berkisar dari ringan, tanpa hasil neurologis
yang merugikan (seperti lobulated pleksus koroid), sampai berat, termasuk
hydranencephaly dan alobar holoprosencephaly. Sementara ada banyak teks
pada neurosonography merinci semua anomali intrakranial potensial, artikel ini
akan menyoroti patologi lebih sering terlihat.
Struktur otak yang abnormal dapat dilihat sebagai bagian dari kondisi
tulang belakang seperti myelomeningocele dan cacat tabung saraf terbuka
lainnya. Dengan cacat tulang belakang terbuka, sumsum tulang belakang
dipindahkan melalui defek, biasanya terletak di dasar tulang belakang.
 18

perpindahan ke bawah ini dari sumsum tulang belakang menarik otak melalui
satu-satunya pembuka yang tersedia, foramen magnum di dasar tengkorak.
Otak kecil dan batang otak ditarik ke bawah, dengan menghapus magna
sisterna dan menyebabkan penyumbatan aliran cairan serebrospinal. Sementara
frontal horn terlihat kecil, posterior horn ventrikel lateral biasanya membesar
dan berbentuk tear-dropped, penampilan disebut colpocephaly18. Ada beberapa
kelainan otak midline yang mungkin divisualisasikan oleh pencitraan otak
neonatal. Salah satu jenis yang terjadi disebut Agenesis Corpus Callosum
(ACC). Dalam perkembangan embryologic, corpus callosum anterior
berkembang pertama kali, diikuti oleh komponen posterior. Agenesis Corpus
Callosum mungkin parsial atau lengkap, tetapi jika parsial biasanya melibatkan
adanya bagian posterior terkait perkembangan selanjutnya dari bagian corpus
callosum. Hal ini penting untuk dicatat jika ada cacat terkait lainnya atau jika
ACC adalah peristiwa yang terisolasi. Postnatal MRI biasanya dilakukan untuk
mengkonfirmasi jenis ACC, baik sebagian atau seluruhnya, dan untuk mencari
cacat lain juga. Dalam kasus ACC terisolasi biasanya ada prognosis yang baik,
meskipun anak-anak yang terkena dampak telah dibuktikan terjadinya kejang
atau keterlambatan perkembangan19. Fitur sonografi yang menyarankan ACC
termasuk tinggi-kenaikan ventrikel dan gagal memvisualisasikan corpus
callosum di lokasi yang biasa. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 21,
frontal horn tampaknya nyata dipisahkan, dan ventrikel lateral sejajar satu sama
lain. Tanduk oksipital mungkin muncul air mata-drop berbentuk
(colpocephaly), dan sulci / gyri berjalan tegak lurus ke ventrikel ketiga bukan
sejajar, yang disebut tanda "sunburst" 18.
 19

Figure 21 – Agenesis of the corpus callosum. (a) Widely spaced anterior horns (b)
Absence of normal midline structures. The corpus callosum and cavum septum
pellucidum are absent. (c) Tear-dropped shaped occipital horns (colpocephaly)

Salah satu cacat yang paling dramatis dari garis tengah yang dapat terjadi
adalah holoprosencephaly. Holoprosencephaly dibagi menjadi tiga jenis
(dalam urutan derajat keparahan): alobar, semilobar dan lobar. Alobar
holoprosencephaly adanya cacat intrakranial, wajah dan midline yang parah.
Alobar holoprosencephaly, yang hampir sama dengan tanpa kelainan
kromosom, juga sering dikaitkan dengan gangguan genetik mematikan seperti
20
trisomi 13, trisomi 18 dan triploidi . Temuan intrakranial mencolok
holoprosencephaly alobar biasanya mencakup dilatasi tunggal, monoventricle
pusat; tipis, perifer terletak korteks serebral; menyatu talamus dan absen falx
cerebri. fitur wajah sering mencakup anomali orbit, bervariasi dari
hipotelorisme lebih ringan ke orbit yang berisi satu atau dua bola mata; belalai
superior-terletak dan cacat bibir / sumbing yang berat 21.
Semilobar holoprosencephaly kurang parah daripada bentuk alobar,
tetapi berbagi beberapa karakteristik midline. Dengan semilobar, talamus
tersebut hanya sebagian menyatu dan falx parsial dapat terlihat. Mungkin ada
kelainan wajah ringan atau mungkin ada tidak ada sama sekali. Lobar
holoprosencephaly, bentuk paling ringan, dapat hadir sebagai ACC dan
hipoplasia saraf optik. Dengan lobar holoprosencephaly, yang falx cerebri
23
adalah lengkap atau hampir lengkap, dan ada dua belahan otak . prognosis
yang lebih baik untuk bentuk lobar daripada dengan bentuk-bentuk lain dari
 20

holoprosencephaly, meskipun mungkin masih ada keterbelakangan mental

yang berat. anomali wajah, jika ada, biasanya ringan.
Anomali otak posterior, seperti Dandy Walker dan Dandy Walker varian
yang anomali otak lain yang dapat dilihat dengan USG intrakranial neonatal.
Dandy Walker kompleks divisualisasikan dengan posterior fossa kista yang
berkaitan dengan ventrikel keempat. Vermis serebelar baik hipoplasia atau
tidak ada, dan mungkin ada sekunder ketiga atau lateral dilatasi ventrikel yang
disebabkan oleh atresia dari foramina dari Luschka dan Magendie. Dengan
Dandy Walker varian, sebuah vermis serebelar normal atau hipoplasia hadir,
dan bukannya kista ada magna cisterna diperbesar yang berkomunikasi dengan
ventrikel keempat. Baik kondisi mungkin terkait dengan cacat lainnya
struktural dan / atau anomali kromosom (Gambar 22) 22.

Figure 22 – (a) coronal ultrasound of Dandy-Walker variant. Note the

splayed cerebellar tonsils and absence of the echogenic central vermis. (b)
Coronal magnetic resonance (MRI) scan of the same patient.

Infeksi Neonatal
Penularan infeksi ibu pada neonatus adalah kondisi lain yang dihadapi
oleh sonogram neonatal, dan menjadi perhatian serius bagi pasien. Penyakit
infeksi yang dapat ditularkan melalui plasenta atau jalan lahir yang disebut
toksoplasmosis, rubella, cytomegalovirus (CMV), dan herpes, infeksi TORCH.
Ciri infeksi intrakranial adalah kalsifikasi dalam otak neonatus yang terkena,
meskipun encephalomalacia kistik juga dapat dilihat, sehingga lambatnya
perkembangan saraf 23.