RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT-KL

Dokter spesialis yang mengajukan :

Lulusan : Tahun lulus:
Permohonan
No Rincian kewenangan klinis kemampuan klinis
1 2 3 4
1 Benda asing di telinga 4
2 Perikondritis 4
3 Keloid telinga 4
4 Othematoma, 4
pseudo-othematoma
5 Abses aurikula 4
6 Trauma liang telinga 4
7 Trauma membran timpani 4
8 Kelainan kongenital telinga 2
9 Neoplasma telinga 3
10 Otitis eksterna 4
11 Otitis media 4
12 Labirintitis 4
13 Gangguan nervus fasialis 4
14 Belll’s palsy 4
15 Herpes zoster otikus 4
16 Gangguan pendengaran 4
17 Tuli kongenital 3
18 Gangguan vestibuler perifer 4
19 Fraktur tulang temporal 3
20 Benda asing di kavum nasi 4
21 Epistaksis 4
22 Septum deviasi 4
23 Abses septum nasi 4
24 Polip nasi 4
25 Rinosinusitis akut dan kronik 4
26 Rinitis alergi 4
27 Rinitis non alergi 4
28 Trauma hidung, fraktus os nasal 4
29 Neoplasma hidung dan sinus 3
30 Fraktur maksilofasial 3
31 Labioskizis, palatoskizis 3
32 Tumor lidah 3
33 Neoplasma tonsil 3
34 Tonsilitis 4
35 Adenoiditis 4
36 Faringitis 4
37 Neoplasma nasofaring 3
38 Angiofibroma nasofaring 3
39 Laringitis 4
40 Neoplasma laring 3
41 Suara serak (disfoni dan 3
hoarseness)
42 Benda asing trakeo-bronkhial 3
43 Fistula trakeo-esofagus 3
44 Stenosis trakea 3
45 Benda asing esofagus 4
46 Esofagitis korosif 4
47 Gangguan motorik esofagus 3
48 Trauma esofagus 3
49 Neoplasma esofagus 3
50 Abses leher dalam (peritonsil, 4
retrofaring, parafaring, sub
mandibula)
51 Trauma leher, trauma laring 3
52 Neoplasma parotis 3

Permohonan
No Rincian kewenangan klinis keterampilan klinis
1 2 3 4
1 Ekstraksi benda asing di telinga 4
2 Kuret granulasi 4
3 Ekstirpasi keratosis liang telinga 4
4 Biopsi massa di telinga 4
5 Insisi abses aurikula/othematoma 4
6 Miringotomi/parasentesis 4
7 Fistelektomi/sinektomi 4
8 Meato-kanaloplasti 3
9 Mastoidektomi simpel 4
10 Mastoidektomi radikal/modifikasi 2
11 Timpanoplasti 2
12 Dekompresi nervus fasialis 2
13 Audiometri nada murni, 4
audiometri tutur
14 OAE, BERA/ABR 4
15 Pemeriksaan fungsi vestibuler 4
16 Manuver Epley, CRT 4
17 Ekstraksi benda asing kavum nasi 4
18 Pemasangan tampon anterior – 4
posterior
19 Nasoskopi, nasofaringoskopi 4
20 Biopsi tumor hidung, sinus, 4
nasofaring
21 Antrostomi intranasal/pungsi 4
sinus maksilaris
22 Antrostomi CWL 4
23 Septoplasti, konkotomi 4
24 Polipektomi 4
25 Fronto-ethmoidektomi eksterna 2
26 BSEF mini 4
27 BSEF lanjut 2
28 Reposisi tertutup fraktur os nasal 4
29 Reposisi terbuka fraktur os nasal 2
30 Skin prick test (tes alergi) 4
31 Imunoterapi 4
32 Ligasi arteri maksilaris 2
33 Biopsi tumor lidah 4
34 Biopsi tumor tonsil/orofaring 4
35 Tonsilektomi 4
36 Adenoidektomi 4
37 Biopsi nasofaring 4
38 Laringoskopi rigid 4
39 Laringoskopi direk 4
40 Laringoskopi serat optik 3
41 Trakeostomi 4
42 Bronkoskopi 3
43 Esofagoskopi 4
44 Insisi abses leher dalam 4
45 Biopsi/ektirpasi massa di kepala 4
dan leher
46 Rinotomi lateral 4
47 Ekstirpasi angiofibroma 3
48 Glosektomi parsial/total 2
49 Diseksi leher 2
50 Labioplasti, palatoplasti 2

Pemohon Ketua Komite Medis

........................................... ............................................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT-KL

Dokter spesialis yang mengajukan : dr. Dimas Adi Nugroho, Sp.THT-KL

Lulusan : Undip (Semarang) Tahun lulus: 2014
Permohonan Disetujui kemampuan
No Rincian kewenangan klinis kemampuan klinis klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Benda asing di telinga 4
2 Perikondritis 4
3 Keloid telinga 4
4 Othematoma, pseudo-othematoma 4
5 Abses aurikula 4
6 Trauma liang telinga 4
 7 Trauma membran timpani 4
8 Kelainan kongenital telinga 2
9 Neoplasma telinga 3
10 Otitis eksterna 4
11 Otitis media 4
12 Labirintitis 4
13 Gangguan nervus fasialis 4
14 Belll’s palsy 4
15 Herpes zoster otikus 4
16 Gangguan pendengaran 4
17 Tuli kongenital 3
18 Gangguan vestibuler perifer 4
19 Fraktur tulang temporal 3
20 Benda asing di kavum nasi 4
21 Epistaksis 4
22 Septum deviasi 4
23 Abses septum nasi 4
24 Polip nasi 4
25 Rinosinusitis akut dan kronik 4
26 Rinitis alergi 4
27 Rinitis non alergi 4
28 Trauma hidung, fraktus os nasal 4
29 Neoplasma hidung dan sinus 3
30 Fraktur maksilofasial 3
31 Labioskizis, palatoskizis 3
32 Tumor lidah 3
33 Neoplasma tonsil 3
34 Tonsilitis 4
35 Adenoiditis 4
36 Faringitis 4
37 Neoplasma nasofaring 3
38 Angiofibroma nasofaring 3
39 Laringitis 4
40 Neoplasma laring 3
41 Suara serak (disfoni dan hoarseness) 3
42 Benda asing trakeo-bronkhial 3
43 Fistula trakeo-esofagus 3
44 Stenosis trakea 3
45 Benda asing esofagus 4
46 Esofagitis korosif 4
47 Gangguan motorik esofagus 3
48 Trauma esofagus 3
49 Neoplasma esofagus 3
50 Abses leher dalam (peritonsil, retrofaring, 4
parafaring, sub mandibula)
51 Trauma leher, trauma laring 3
52 Neoplasma parotis 3

Permohonan Disetujui
No Rincian kewenangan klinis keterampilan klinis keterampilan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Ekstraksi benda asing di telinga 4
2 Kuret granulasi liang telinga 4
3 Ekstirpasi keratosis liang telinga 4
4 Biopsi massa di telinga 4
5 Insisi abses aurikula/othematoma 4
6 Miringotomi/parasentesis 4
7 Fistelektomi/sinektomi 4
8 Meato-kanaloplasti 3
9 Mastoidektomi simpel 4
10 Mastoidektomi radikal/modifikasi 2
11 Timpanoplasti 2
12 Dekompresi nervus fasialis 2
13 Audiometri nada murni, audiometri tutur 4
14 OAE, BERA/ABR 4
15 Pemeriksaan fungsi vestibuler 4
16 Manuver Epley, CRT 4
17 Ekstraksi benda asing kavum nasi 4
18 Pemasangan tampon anterior – posterior 4
19 Nasoskopi, nasofaringoskopi 4
20 Biopsi tumor hidung, sinus, nasofaring 4
21 Antrostomi intranasal/pungsi sinus maksilaris 4
22 Antrostomi CWL 4
23 Septoplasti, konkotomi 4
24 Polipektomi 4
25 Fronto-ethmoidektomi eksterna 2
26 BSEF mini 4
27 BSEF lanjut 2
28 Reposisi tertutup fraktur os nasal 4
29 Reposisi terbuka fraktur os nasal 2
30 Skin prick test (tes alergi) 4
31 Imunoterapi 4
32 Ligasi arteri maksilaris 2
33 Biopsi tumor lidah 4
34 Biopsi tumor tonsil/orofaring 4
35 Tonsilektomi 4
36 Adenoidektomi 4
37 Biopsi nasofaring 4
38 Laringoskopi rigid 4
39 Laringoskopi direk 4
40 Laringoskopi serat optik 3
41 Trakeostomi 4
42 Bronkoskopi 3
43 Esofagoskopi 4
44 Insisi abses leher dalam 4
45 Biopsi/ektirpasi massa di kepala dan leher 4
46 Rinotomi lateral 4
47 Ekstirpasi angiofibroma 3
48 Glosektomi parsial/total 2
49 Diseksi leher 2 3
50 Labioplasti, palatoplasti 2 4

Pemohon Ketua Komite Medis

........................................... ............................................................