CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN ANESTESI,

SEDASI MODERAT DAN DALAM

NO JENIS PELAYANAN DILAKUKAN TDK

DILAKUKAN

I ANASTESI UMUM

 Persiapan Pasien

1 Memastikan identitas pasien

2 Memastikan akses intravena berfungsi dengan baik

3 Memastikan kondisi fisik dan kelengkapan administrasi

terakhir

4 Memastikan monitor pasien sesuai dengan kebutuhan

berfungsi baik

5 Memastikan mesin dan perlengkapan anastesi berfungsi

dengan baik

6 Menyediakan obat obat premedikasi, induksi dan

pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien

7 Premedikasi sesuai kebutuhan

8 Pastikan tersedia obat- obatan emergensi

 Pelaksanaan Anestesi Umum

1 Pasien masuk kamar operasi

2 Dilakukan monitoring sesuai dengan kondisi dan

kebutuhan pasien

3 Diberikan obat- obatan anestesi induksi dan pemeliharaan

sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien

4 Teknik pemberian obat pemeliharaan anestesi disesuaikan

dengan kondisi pasien dan jenis operasinya

 Pengakhiran Anestesia

1 Memberikan obat analgesic dan pencegahan mual muntah

sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
 2 Obat-obat pemeliharaan anestesi dihentikan setelah operasi
selesai

TOTAL

HASIL DALAM PROSENTASE

JUMLAH ‘’YA’’
X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’

Tgi/bln/thn Supervisi:…………………….

Jam Supervisi :…………………….

KEPALA RUANGAN PELAKSANA SUPERVISI

Kamar Operasi

(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners) ( dr Sri Lucy Novita, SpAn)

NO JENIS PELAYANAN DILAKUKAN TDK DILAKUKAN

II ANASTESI REGIONAL
  Persiapan Pasien

1 Memastikan identitas pasien

2 Memastikan akses intravena berfungsi dengan

baik

3 Memastikan kondisi fisik dan kelengkapan

administrasi terakhir

4 Memastikan monitor pasien sesuai dengan

kebutuhan berfungsi baik

5 Memastikan mesin dan perlengkapan anastesi

berfungsi dengan baik

6 Menyediakan obat obat premedikasi, induksi

dan pemeliharaan sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien

7 Premedikasi sesuai kebutuhan

8 Pastikan tersedia obat- obatan emergensi

 Pelaksanaan anastesi regional

1 Pasien masuk kamar operasi

2 Dilakukan monitoring sesuai dengan kondisi dan

kebutuhan pasien

3 Melakukan tindakan anestesi regional sesuai

dengan kebutuhan dan kondisi pasien

4 Teknik pemberian obat pemeliharaan anestesi

disesuaikan dengan kondisi pasien dan jenis
operasinya

 Perubahan Teknik Anestesi

1 Apabila terjadi kegagalan teknik anestesi

regional akan dilanjutkan dengan teknik anestesi
umum

TOTAL

HASIL DALAM PROSENTASE

 JUMLAH ‘’YA’’
X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’

Tgi/bln/thn Supervisi:…………………….

Jam Supervisi :…………………….

KEPALA RUANG KAMAR OPERASI

PELAKSANA SUPERVISI

(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners) ( dr. Sri Lucy Novita, Sp.An )

NO JENIS PELAYANAN DILAKUKAN TDK DILAKUKAN

III ANESTESI LOKAL

1 Setelah pasien mengisi dan menandatangani lembar

inform cosent petugas menyiapkan alat untuk
anastesi local

2 Petugas memberi tahu pasien akan dilakukan

penyuntikan untuk mengurangi rasa sakit saat akan
dilakukan tindakan
3 Petugas menggunakan sarung tangan

4 Membersihkan area yang akan dilakukan anestesi

dengan kasa steril

5 Memasang kain steril untuk memperkecil ruang

tindakan

6 Memasukkan jarum pada ujung laserasi atau luka

dan dorong masuk kea rah bawah atau mukosa dan
kulit sepanjang luka mengikuti garis dimana jarum
jahitnya akan masuk atau keluar

7 Aspirasi kemudian injeksikan anestesi tersebut

sambil menarik jarum ke titik dimana jarum masuk
atau jika tidak dilakukan aspirasi maka setelah spuit
dimasukkan sampai kedalam kemudian ditarik
sambil disemprotkan perlahan lahan

8 Hentikan penginjeksian anestesi atau jarum

dibelokkan kembali sepanjang garis lain dimana
direncanakan akan dibuat jahitan

9 Ulangi proses penusukan sehingga seluruh daerah

yang akan dijahit sudah di anestesi

10 Tunggu beberapa lama sambil melakukan

penekanan pada luka

11 Tanyakan pada pasien merasa nyeri atau tidak

sebelum melakukan penjahitan atau pembedahan
minor

TOTAL

HASIL DALAM PROSENTASE

JUMLAH ‘’YA’’
X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’

Tgl/bln/thn Supervisi:…………………….

Jam Supervisi :…………………….

 KEPALA RUANG KAMAR OPERASI PELAKSANA SUPERVISI

(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners) ( dr. Sri Lucy Novita, Sp.An)

NO JENIS PELAYANAN DILAKUKAN TIDAK

DILAKUKAN

IV SEDASI SEDANG (MODERAT)

 Persiapan Pasien

1 Dokter anestesi melakukan anamnesis dan pemeriksaan

keadaan umum (Sesuai assessment pre anestesi dan pre
induksi)

2 Dokter anestesi memberikan penjelasan tentang hal- hal

yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga

3 Dokter anestesi melakukan inform consent/ persetujuan

tindakan

4 Dokter anastesi meminta pasien puasa sebelum dilakukan

 sedasi (dewasa>6 jam dan anak-anak> 4 jam)

 Pelaksanaan sedasi moderat

1 Perawat anestesi mempersiapkan alat dan obat

 Obat- obatan untuk sedasi (midazolam, atropine,
sulfas, opioid)
 Spuit
 Monitor (nasi, saturasi)
 Oksigen
 Peralatan dan obat resusitasi
 Rekam medis
 Ambubag/ ventilasi tekanan positif
2 Perawat anestesi mengatur posisi pasien dan dipasang
monitor

3 Perawat anestesi memasang oksigen 3-5L/ menit

4 Perawat anestesi memasukkan obat sesuai instruksi dokter

bedah

5 Dokter anestesi dan atau perawat anestesi memantai

hemodinamik dan mencatat dalam rekam medis selama
pembiusan

6 Setelah tindakan selesai, dokter anestesi mengawasi

pasien hingga sadar

7 Apabila pasien hemodinamik stabil dan nafas adekuat lalu

dipindah ke ruang pulih sadar (RR)

8 Perawat anestesi merapikan alat

TOTAL

HASIL DALAM PROSENTASE

JUMLAH ‘’YA’’
X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’

Tgl/bln/thn Supervisi:…………………….
 Jam Supervisi :…………………….

KEPALA RUANG KAMAR OPERASI PELAKSANA SUPERVISI

(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners) (dr. Sri Lucy Novita, Sp.An )

NO JENIS PELAYANAN DILAKUKAN TIDAK

DILAKUKAN

IV SEDASI DALAM

 Persiapan Pasien

1 Dokter anestesi melakukan anamnesis dan pemeriksaan

keadaan umum (Sesuai assessment pre anestesi dan pre
induksi)

2 Dokter anestesi memberikan penjelasan tentang hal- hal

yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga

3 Dokter anestesi melakukan inform consent/ persetujuan

tindakan

4 Dokter anastesi meminta pasien puasa sebelum dilakukan

sedasi (dewasa>6 jam dan anak-anak> 4 jam)

 Pelaksanaan sedasi moderat

1 Perawat anestesi mempersiapkan alat dan obat
 Obat- obatan untuk sedasi dan anestesi (propofol,
midazolam, ketamine, fentanyl, morfin, pethidin)
 Obat- obatan antidotum (nalokson/ nokoba)
 Obat- obatan resusitasi (sulfas atropine,
eprinefrin, efedrin, dexametason, amonophilin,
dopemin)
 Spuit
 Monitor (nasi, saturasi, tensi)
 Oksigen
 Mesin anestesi dan ventilator
 Peralatan intubasi
 Rekam medis
 Ambubag/ ventilasi tekanan positif
2 Perawat anestesi mengatur posisi pasien dan dipasang
monitor

3 Perawat anestesi memasang oksigen sesuai kebutuhan

4 Perawat anestesi memasukkan obat untuk sedasi dalam

5 Dokter anestesi dan atau perawat anestesi memantai

hemodinamik dan mencatat dalam rekam medis selama
pembiusan

6 Setelah tindakan selesai, dokter anestesi mengawasi

pasien hingga sadar

7 Apabila pasien hemodinamik stabil dan nafas adekuat lalu

dipindah ke ruang pulih sadar (RR)

8 Perawat anestesi merapikan alat

TOTAL

HASIL DALAM PROSENTASE

JUMLAH ‘’YA’’
X100% =
JUMLAH ’’YA’’+ JUMLAH ‘’TIDAK’’

Tgl/bln/thn Supervisi:…………………….
 Jam Supervisi :…………………….

KEPALA RUANG KAMAR OPERASI PELAKSANA SUPERVISI

(Yayat Nurhayati, S.Kep.,Ners) (dr. Sri Lucy Novita, Sp.An )