INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PUSKESMAS BARU

II. ORGANISASI PUSKESMAS

5 Strusktur Organisasi 1. Sesuai 2. Tidak sesuai 1
Puskesmas

III. DATA UMUM

1. SK IZIN OPERASIONAL
2. SK KARAKTERISTIK
3. SK WILAYAH
4. PERMENKES 43 TAHUN 2019

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah & IMB 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
2.
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 2
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14.
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15.
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1

a. Terdapat sistem antrian menggunakan

1. Ya 2. Tidak 1
nomor yang jelas
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 2
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2. Tidak 2
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak 2
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; 1. Sesuai
1
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang 2. Tidak Sesuai
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai 1
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik 2. Tidak Sesuai
 Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
a. Puskesmas mempunyai daftar rujukan
RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap 1
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16. Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap 1
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
1. Ada, Lengkap 1
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak 1
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
32. 1. Ya 2. Tidak 1
sesuai peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33. 1. Ya 2. Tidak 1
yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35. 1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan produk dalam negeri
I. PERENCANAAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA KETERANGAN

1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai

berdasarkan analisis masalah Rencana Pelaksanaan
kesehatan untuk memenuhi Kegiatan (RPK) tahun Ada

kebutuhan & harapan masyarakat: berjalan.

b. Puskesmas mempunyai Ada

RUK tahun mendatang.

a. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI
1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen-dokumen,
Puskesmas dipandu dengan untuk kegiatan-kegiatan yang
kebijakan, pedoman, dan prosedur diselenggarakan Puskesmas:
yang jelas  Kebijakan,
 Manual Mutu
 RUK atau rencana strategis 5
Tahunan
 PTP (RUK dan RPK) tahunan
 Pedoman/Panduan
 KAK
 SOP
Ada
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan
Puskesmas mempunyai jadwal kegiatan Puskesmas
yang jelas dan disosialisasikan ke 2. Tersedia bukti sosialisasi
sasaran jadwal, kepada:
 Lintas program dengan
bukti adanya dokumen
kesepakatan Ada
keterpaduan lintas
program
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI

 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari
mendapatkan dukungan dari sasaran di Puskesmas:
lintas program, lintas sektor dan  Lintas program dengan
masyarakat sasaran di Puskesmas bukti adanya kesepakatan
keterpaduan lintas program
 Lintas sektor terkait, dengan Ada
bukti adanya dukungan
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan
Puskesmas dimonitor oleh Kepala monitoring kegiatan
Puskesmas dan penanggung jawab Puskesmas oleh Kepala
terkait. Puskesmas dan penanggung
jawab terkait.
2. Tersedia analisis hasil
monitoring pelaksanaan
kegiatan dan rumusan
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Puskesmas untuk Ada upaya yang dilakukan oleh Ada
memperoleh masukan dari Puskesmas untuk mendapatkan
pelanggan/sasaran mengenai umpan balik dari masyarakat
kualitas dan kepuasan terhadap tentang layanan yang
pelaksanaan kegiatan diterimanya, yaitu
1. Secara pasif, melalui kotak
saran, SMS Center, Hotline,
Media Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalui antara
lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI

Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya perbaikan yang 1. Ada bukti nyata upaya
dilaksanakan oleh Puskesmas perbaikan/
terhadap masalah pelayanan yg peningkatan/percepatan
dianggap penting atau prioritas yang dilakukan oleh
untuk diperbaiki berdasarkan Puskesmas untuk
masukan pengguna layanan/ memperbaiki/meningkatkan
pelanggan/dinas kesehatan kinerja/kualitas dan
kabupaten/kota mengurangi risiko/potensi
risiko akibat kesenjangan ada
kinerja dan mutu pelayanan
misalnya dengan
memperbaiki sarana
prasarana, perbaikan
metode, perbaikan
dokumen-dokumen acuan,
perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/
kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
 NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI

Puskesmas dipantau oleh Tim

Audit Internal.

b. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA NILAI HASIL

VALIDASI

1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran ada

indikator mutu indikator mutu secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas.
2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit Ada
dilaksanakan untuk memantau (audit plan)
mutu dan kinerja puskesmas 2. Dilaksanakannya audit
internal sesuai rencana
3. Dilaksanakan tindak
lanjut audit internal
4. Disusun laporan
pelaksanaan audit
internal
3 Pertemuan tim mutu (pertemuan 1. Ditetapkan jadwal Ada
tinjauan manajemen), sebagai pertemuan tinjauan
wadah untuk evaluasi minimal manajemen
setiap semester 2. Dilaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen
3. Dilakukan tindak lanjut
pertemuan tinjauan
manajemen
4 Melaksanakan PPS (Perencanaan 1. Disusun PPS ada
Program Strategi) sebagai bentuk berdasarkan
upaya perbaikan dan peningkatan rekomendasi survey
mutu secara berkesinambungan akreditasi
2. Dilaksanakan tindak
lanjut PPS yang sudah
disusun
3. Dilakukan evaluasi
tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat Ada
Keselamatan Pasien waktu
2. Semua kasus dilaporkan

c. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
VALIDASI
1 Membangun budaya cuci tangan Memiliki SOP dan Ada
dan tersedia sarana prasarana melaksanakan sesuai dengan
cuci tangan SOP.
 HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
VALIDASI
Minta petugas simulasikan:
 Memenuhi standar
 Tidak memenuhi standar
2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan Ada
tangan, masker, sepatu boot, melaksanakan sesuai dengan
apron, kaca mata/google, dll) SOP.
ketika melakukan
tindakan/kegiatan tertentu Lihat pelaksanaan terutama:
 di unit Laboratorium,
 Ruang Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan Ada
kesehatan melaksanakan sesuai dengan
SOP.
Lihat proses sterilisasi alat
4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi Ada
lingkungan Kesehatan Lingkungan (IKL)
Puskesmas (dilakukan
minimal 1 kali setahun)
5 Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana Ada
(termasuk dalam IKL) pengelolaan limbah medis di
Puskesmas
1. Ada pemilahan limbah
medis dan non medis
2. Limbah dimasukkan ke
warna kantong yang
sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan kesehatan petugas Lihat:
a. Tata laksana pajanan 1. Ada/tidak ada kebijakan
b. Tata laksana pajanan bahan dan SOP dan lainnya
infeksius di tempat kerja 2. Dilaksanakan atau tidak
c. Langkah dasar tata laksana
klinis Profilaksis Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada kasus
kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: Ada
1. Ada Kebijakan, SOP,
lainnya, untuk
 HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
VALIDASI
memisahkan pasien
infeksius dengan pasien
non infeksius, misal
ruang TB, ruang isolasi
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: Ada
 Ada kebijakan, SOP
edukasi etika batuk
 Dilaksanakan atau tidak
9 Praktik menyuntik yang aman Memiliki SOP injeksi dan Ada
melaksanakan sesuai dengan
SOP
Memiliki SOP dan Ada
Kewaspadaan transmisi melalui
10 melaksanakan sesuai dengan
kontak
SOP
11 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan Ada
droplet melaksanakan sesuai dengan
SOP
12 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan Ada
udara (air-borne precautions) melaksanakan sesuai dengan
SOP

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN PENILAIAN
NILAI HASIL
KRITERIA
VALIDASI

1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan

SKDR kumulatif dari minggu
ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan
tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem SKDR
2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan
SKDR kumulatif dari minggu
ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan
tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend mingguan penyakit Grafik trend mingguan
potensial KLB beberapa penyakit potensial
KLB di Puskesmas

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA KETERANGAN

A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan -Tersedia regulasi internal ada
pelayanan antenatal sesuai program pelayanan
standar.
antenatal (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan)

Pelayanan antenatal sesuai

- Pelaksanaan program
standar yaitu ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan paling sesuai manajemen
sedikit 4 kali selama Puskesmas (dasar
kehamilannya dengan distribusi
pengusulan-penjadwalan-
waktu yaitu 1 kali pada trimester
ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, pelaksanaan-monitoring-
dan 2 kali pada trimester ke-3 evaluasi-tindak lanjut)

- Persentase ibu hamil

yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standar.(Jumlah ibu
hamil yang
mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar
dibagi dengan jumlah
ibu hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh - Tersedia regulasi internal Ada

pelayanan neonatal esensial. program pelayanan bayi
DO:
baru lahir (SK, SOP,
Jumlah bayi baru baru lahir yang Pedoman, Panduan)
mendapatkan pelayanan neonatal
esensial sesuai standar meliputi - Pelaksanaan program
pada saat lahir (0 – 6 jam) dan
sesuai manajemen
setelah lahir (6 jam – 28 hari)
terdiri dari: Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
● Saat lahir (0-6 jam)
pelaksanaan-monitoring-
1) Perawatan neonatal 0-30
evaluasi-tindaklanjut)
detik
2) Perawatan neonatal 30
detik – 90 menit - Persentase bayi baru
3) Perawatan neonatal 90 lahir yang mendapatkan
menit – 6 jam pelayanan neonatal
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari) esensial sesuai standar.
(Jumlah bayi baru lahir
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 –
48 jam) yang mendapatkan
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 pelayanan neonatal
hari – 7 hari) esensial sesuai standar
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 dibagi dengan jumlah
hari – 28 hari) bayi baru lahir yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
3 Bayi baru lahir memperoleh - Tersedia regulasi internal
pelayanan sesuai standar. program pelayanan bayi
DO:
baru lahir (SK, SOP,
Bayi baru lahir yang memperoleh Pedoman, Panduan)
pelayanan sesuai standar
meliputi: - Pelaksanaan program

1) Menjaga bayi tetap hangat sesuai manajemen

2) Mengisap lendir dari mulut Puskesmas (dasar
dan hidung (jika perlu) pengusulan-
3) Keringkan
penjadwalan-
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali pelaksanaan-monitoring-
pusat tanpa membubuhi evaluasi-tindak lanjut)
apapun, kira-kira 2 menit*
setelah lahir - Persentase bayi baru lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu yang mendapatkan
Dini pelayanan sesuai
7) Memberikan suntikan vitamin standar.(Jumlah bayi
K1 1 mg intramuskular, di baru lahir yang
mendapatkan pelayanan
paha kiri anterolateral setelah
sesuai standar dibagi
Inisiasi Menyusu Dini
dengan jumlah bayi baru
8) Memberikan salep mata
lahir yang ada di wilayah
antibiotika pada kedua mata
kerja Puskesmas, dikali
9) Melakukan pemeriksaan fisis
100%)
Memberi imunisasi Hepatitis B
0,5 mL intramuskular, di paha

B. IMUNISASI

1 Bayi mendapatkan imunisasi - Tersedia regulasi Ada

dasar lengkap. internal program
DO:
imunisasi dasar lengkap
 Jumlah bayi yang (SK, SOP, Pedoman,
mendapatkan imunisasi dasar
Panduan)
lengkap adalah jumlah bayi
yang telah berusia 9-11 bulan
- Pelaksanaan program
di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 tahun telah sesuai manajemen
mendapatkan imunisasi dasar Puskesmas (dasar
lengkap meliputi:
pengusulan-
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali penjadwalan-
3) Polio tetes 4 kali pelaksanaan-monitoring-
4) DPT-HB-HIB 3 kali evaluasi-tindak lanjut)
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali - Persentase bayi yang
mendapatkan imunisasi
Perhitungan pencatatan
dasar lengkap. (Jumlah
pemberian imunisasi berdasarkan bayi yang telah
jenis antigen pada kohort bayi mendapatkan imunisasi
 dan atau buku KIA di setiap dasar lengkap dibagi
tempat pelayanan imunisasi Jumlah bayi berusia 9-
11 bulan dalam 1 tahun
(Posyandu, Poskesdes, Pustu,
dalam wilayah kerja
Puskesmas, dll) Puskesmas, dikali
100%)

C.GIZI

1 Balita gizi buruk yang - Tersedia regulasi internal ada

mendapatkan penanganan sesuai program penanganan
standar di Puskesmas
balita gizi buruk (SK,
DO:
SOP, Pedoman, Panduan)
Tata laksana anak balita dengan
BB/TB< -3 SD dan atau dengan - Pelaksanaan program
gejala klinis yang dirawat inap
sesuai manajemen
maupun rawat jalan di fasilitas
pelayanan kesehatan atau Puskesmas (dasar
masyarakat sesuai dengan pengusulan-penjadwalan-
standar Tata Laksana Gizi Buruk
pelaksanaan-monitoring-
(TAGB)
evaluasi-tindak lanjut)

- Persentase balita gizi

buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai
standar.(Jumlah kasus
balita gizi buruk yang
mendapatkan
penanganan sesuai
standar di wilayah kerja
Puskesmas dibagi jumlah
kasus balita gizi buruk
yang ditemukan dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1 Orang terduga TBC mendapatkan - Tersedia regulasi Ada

pelayanan kesehatan sesuai internal program TBC
standar.
(SK, SOP, Pedoman,
DO:
Panduan)
 Orang terduga TBC adalah
orang yang kontak erat - Pelaksanaan program
dengan penderita TBC dan
sesuai manajemen
atau yang menunjukkan gejala
 batuk ≥ 2 minggu diserta Puskesmas (dasar
dengan gejala lainnya. pengusulan-
 Pelayanan orang terduga TBC
penjadwalan-
sesuai standar meliputi:
1) Pemeriksaan klinis meliputi pelaksanaan-monitoring-
pemeriksaan gejala dan evaluasi-tindak lanjut)
tanda
2) Pemeriksaan penunjang - Persentase orang terduga
adalah pemeriksaan dahak
TBC mendapatkan
dan/atau bakteriologis
dan/atau radiologis pelayanan kesehatan
3) Edukasi perilaku berisiko sesuai standar. (Jumlah
dan pencegahan penularan
orang terduga TBC yang
dilakukan pemeriksaan
penunjang dibagi jumlah
orang terduga TBC
dalam kurun waktu satu
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%

2 Orang dengan risiko terinfeksi - Tersedia regulasi

HIV mendapatkan pelayanan
internal program HIV
kesehatan sesuai standar.
DO: (SK, SOP, Pedoman,

 Orang dengan risiko terinfeksi Panduan)

HIV adalah
1) Ibu hamil - Pelaksanaan program
2) Pasien TBC
sesuai manajemen
3) Pasien Infeksi Menular
Seksual (IMS) Puskesmas (dasar
4) Penjaja seks pengusulan-
5) Lelaki yang berhubungan
seks dengan lelaki penjadwalan-
6) Transgender/waria pelaksanaan-monitoring-
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan evaluasi-tindak lanjut)
Pemasyarakatan
 Pelayanan kesehatan yang - Persentase orang dengan
diberikan kepada orang
dengan risiko terinfeksi HIV risiko terinfeksi HIV
sesuai standar meliputi: mendapatkan pelayanan
1) Edukasi perilaku
berisiko dan pencegahan kesehatan sesuai
penularan standar. (Jumlah orang
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes Cepat dengan risiko terinfeksi
HIV HIV yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standar dibagi jumlah
orang dengan risiko
terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
 100%)

3 Ibu Hamil yang dilakukan - Tersedia regulasi ada

pemeriksaan Hepatitis B. internal program
DO:
pemeriksaan Hepatitis
Pemeriksaan Hepatitis B B pada ibu hamil (SK,
dilakukan kepada Ibu Hamil
SOP, Pedoman,
sesuai standar meliputi:
1) Edukasi pencegahan dan Panduan)
pengendalian penularan
Hepatitis B - Pelaksanaan program
sesuai manajemen
2) Deteksi dini dilakukan
dengan pemeriksaan Tes Puskesmas (dasar
Cepat HbSAg pengusulan-
penjadwalan-
3) Deteksi dini Hepatitis B
minimal 1 kali selama pelaksanaan-
kehamilan di fasilitas monitoring-evaluasi-
pelayanan kesehatan
tindaklanjut)

- Persentase ibu hamil

yang dilakukan
pemeriksaan Hepatitis
B. (Jumlah Ibu Hamil
yang mendapatkan
pemeriksaan Hepatitis
B sesuai standar dibagi
jumlah Ibu Hamil dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

4 Persentase ODGJ berat yang - Tersedia regulasi internal Ada

mendapatkan pelayanan program ODGJ Berat (SK,
kesehatan jiwa sesuai standar.
SOP, Pedoman, Panduan)
DO:

Pelayanan kesehatan pada ODGJ - Pelaksanaan program

berat sesuai standar bagi psikotik sesuai manajemen
akut dan Skizofrenia meliputi:
Puskesmas (dasar
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa pengusulan-penjadwalan-
meliputi pemeriksaan status
pelaksanaan-monitoring-
mental dan wawancara
2) Edukasi kepatuhan minum evaluasi-tindak lanjut)
obat
3) Rujukan jika diperlukan - Persentase ODGJ berat
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar. (Jumlah
 ODGJ berat di wilayah
kerja kab/kota yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100 %

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang - Tersedia regulasi Ada

mendapatkan pelayanan terpadu internal program
(PANDU) di Puskesmas.
PANDU PTM (SK, SOP,
DO:
Pedoman, Panduan)
 Skrining faktor resiko PTM
adalah skrining yang - Pelaksanaan program
dilakukan minimal 1 kali
setahun meliputi: sesuai manajemen
o pengukuran TB, BB, Puskesmas (dasar
Lingkar Perut
o pengukuran TD, pengusulan-
Pemeriksaan gula darah, penjadwalan-
anamnesa perilaku beresiko
(merokok) pelaksanaan-
o penggunaan CHARTA monitoring-evaluasi-
PREDIKSI PTM
 Membina Posbindu di wilayah tindaklanjut)
kerjanya
 Tindak lanjut hasil skrining - Persentase orang usia ≥
kesehatan meliputi: 15 tahun, yang
o Penanganan sesuai
standard mendapatkan
o Konseling Upaya Berhenti pelayanan terpadu
Merokok (UBM)
o memberikan penyuluhan (PANDU) di Puskesmas.
KesehataN (Jumlah orang usia ≥ 15
o Melakukan rujukan ke
Fasyankes jika diperlukan tahun yang
mendapatkan
pelayanan terpadu
(PANDU) di Puskesmas
dibagi jumlah orang
usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%).

6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang - Tersedia regulasi Ada

sudah menikah atau internal program
berhubungan seksual yang
deteksi dini kanker
melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan leher rahim dengan IVA
kanker payudara dengan dan kanker payudara
 SADANIS. dengan SADANIS (SK,
DO: SOP, Pedoman,

 Jumlah wanita usia 30 – 50 Panduan)

tahun yang sudah menikah
atau berhubungan seksual - Pelaksanaan program
yang melakukan deteksi dini sesuai manajemen
kanker leher rahim dengan
Puskesmas (dasar
IVA dan kanker payudara
dengan SADANIS pengusulan-
 Tersedianya SDM kesehatan penjadwalan-
yang terlatih pelaksanaan-
 Tindaklanjut IVA positif
monitoring-evaluasi-
dengan krioterapi di FKTP
atau merujuk ke FKTP yang tindak lanjut
mempunyai krioterapi
- Persentase wanita usia
Rujukan ke FKRTL untuk kasus
30 – 50 tahun yang
yang tidak dapat ditangani di
sudah menikah atau
FKTP
berhubungan seksual
yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS. (Jumlah
wanita usia 30 – 50
tahun yang sudah
menikah atau
berhubungan seksual
yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi jumlah
wanita usia 30 – 50
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun ke - - Tersedia regulasi internal ada

atas yang mendapatkan program DM (SK, SOP,
pelayanan sesuai standar.
Pedoman, Panduan.
DO:

Pelayanan kesehatan DM sesuai - - Pelaksanaan program

standar meliputi: sesuai manajemen

1) Pengukuran gula darah Puskesmas (dasar

minimal 1 kali sebulan di pengusulan-penjadwalan-
 fasilitas pelayanan kesehatan pelaksanaan-monitoring-
2) Edukasi perubahan gaya evaluasi-tindaklanjut)
hidup dana tau mutrisi
3) Terapi farmakologi - - Persentase penderita DM
4) Melakukan rujukan jika
diperlukan usia 15 tahun ke atas yang
mendapatkan pelayanan
sesuai standar (Jumlah
penderita DM usia ≥ 15
tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita DM usia ≥
15 tahun dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ - Tersedia regulasi Ada

15 tahun yang mendapatkan internal program
pelayanan kesehatan sesuai
Hipertensi (SK, SOP,
standar.
DO: Pedoman, Panduan)

Pelayanan kesehatan hipertensi - Pelaksanaan program

sesuai standar meliputi:
sesuai manajemen
1) Pengukuran tekanan darah Puskesmas (dasar
minimal 1 kali sebulan di
pengusulan-
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya penjadwalan-
hidup dan/atau kepatuhan pelaksanaan-monitoring-
minum obat evaluasi-tindak lanjut)
3) Terapi farmakologi
- Persentase penderita
Hipertensi ≥ 15 tahun
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar (Jumlah
penderita hipertensi
usia ≥ 15 tahun yang
mendapakan pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah
penderita hipertensi
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%

E. Program Indonesia Sehat dgn Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi - Tersedia regulasi ada

 dan intervensi awal. internal PIS-PK terkait
DO: kunjungan keluarga dan
Keluarga yang telah dikunjungi
intervensi awal (SK, SOP,
dan diintervensi awal adalah
keluarga yang telah mendapatkan Pedoman, Panduan)
kunjungan Tim Pembina Keluarga
yang memantau kondisi - Pelaksanaan program
kesehatan keluarga berdasarkan sesuai manajemen
12 indikator keluarga sehat dan
Puskesmas (dasar
dilakukan intervensi awal
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindak lanjut)

- Persentase keluarga
yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal
(Jumlah keluarga yang
telah dikunjungi dan
diintervensi awal dibagi
jumlah seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%

2 Keluarga yang telah dikunjungi Tersedia regulasi internal Ada

dan dilakukan intervensi lanjut PIS-PK terkait intervensi
DO:
lanjut (SK, SOP, Pedoman,
Keluarga yang telah dikunjungi Panduan)
dan diintervensi awal
direncanakan Puskesmas untuk Pelaksanaan program
dilakukan intervensi lanjut sesuai
sesuai manajemen
dengan permasalahan kesehatan
yang ada di keluarga tersebut Puskesmas (dasar
berdasarkan 12 indikator pengusulan-penjadwalan-
keluarga sehat.
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindak lanjut)

Persentase keluarga yang

telah dikunjungi dan
dilakukan intervensi lanjut

(jumlah keluarga yang

dilakukan intervensi lanjut
dibagi jumlah seluruh
keluarga yang
direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut
 di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
Keluarga

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. - Tersedia regulasi Ada

DO: internal PIS-PK terkait

 Peningkatan IKS di Puskesmas peningkatan IKS (SK,

merupakan kondisi dimana SOP, Pedoman,
nilai IKS wilayah Puskesmas
Panduan)
pada saat dilakukan
monitoring dan evaluasi lebih
- Pelaksanaan program
tinggi dibandingkan dengan
nilai IKS sebelumnya (dalam sesuai manajemen
rentang waktu minimal 6 Puskesmas (dasar
bulan)
pengusulan-
 Penilaian peningkatan IKS
dilakukan jika cakupan penjadwalan-
kunjungan keluarga >50% pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindaklanjut

- Adanya peningkatan IKS

dibandingkan dengan
tahun sebelumnya atau
periode evaluasi
sebelumnya

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST
Tim VISITASI

1.
Tandatangan
1 ………………….……………/…………...........
Nama/nomor
telepon seluler 1.
2 ………………………………/…………............
2.

3 .................................../........................ 3.
……………………………………………….
2. Tanggal Visitasi

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada Kepala Puskesmas Soa