PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA
NOMOR 35 TAHUN 2015
TENTANG PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU

Kelas D Koja, maka diperlukan landasan kebijakan
penerapan sasaran keselamatan pasien yang menjadi
prioritas utama;

b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di RSU Kelas D

Koja dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur RSU Kelas D Koja sebagai landasan bagi penerapan
identifikasi pasien dengan benar di RSU Kelas D Koja.;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSU Kelas D Koja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;

2. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

3. Permenkes RI Nomor 251 tahun 2012 tentang Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KELAS D KOJA TENTANG
PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR DI
RSU KELAS D KOJA;

Kesatu : Kebijakan penerapan identifikasi pasien dengan benar di

RSU Kelas D Koja sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;

Kedua : Pelaksanaan dan penerapan program 6 (Enam) Sasaran

Keselamatan Pasien di RSU Kelas D Koja merupakan
kewajiban seluruh karyawan RSU Kelas D Koja dan satuan
kerja pelayanan terkait, dan secara terus menerus dan
berkesinambungan dilakukan monitoring dan evaluasi untuk
perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 9 November 2015

DIREKTUR RSU KELAS D KOJA,

NAILAH
NIP 197710212006042025

Lampiran
Keputusan Direktur RSU Kelas D Koja
Nomor : 35 Tahun 2015
 Tanggal : 9 November 2015

TENTANG PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

DI RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA

Kebijakan Umum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Permenkes RI Nomor 251 tahun 2012 tentang Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, edisi 2, 2008.
5. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan identifikasi pasien
meliputi nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medis. Dalam prosedur identifikasi
minimal dengan dua parameter yaitu nama lengkap dan tanggal lahir.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak pasien.

Kebijakan Khusus

1. Identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberiaan obat, saat memberikan

produk darah/ tranfusi, saat pengambilan spesimen darah, atau pengambilan
spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis.
2. Prosedur identifikasi bertujuan untuk :
a. Memastikan identitas pasien secara benar pada saat pemberiaan obat, saat
memberikan produk darah/ tranfusi, saat pengambilan spesimen darah, atau
pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis.
b. Menghindari kesalahan tertukarnya pasien pada saat pemberiaan obat, saat
memberikan produk darah/ tranfusi, saat pengambilan spesimen darah, atau
pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis.
3. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas dari tiga: dengan menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir untuk pasien rawat jalan dengan mencocokkannya
melalui kartu berobat pasien dan rekam medis pasien.
4. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas dari tiga identitas: dengan
menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir untuk pasien rawat inap dengan
mencocokkannya melalui gelang identifikasi pasien.
5. Untuk pasien yang akan dilakukan proses rontgen, pengambilan darah atau
spesimen, maka proses identifikasi dilakukan dengan mencocokkan melalui
gelang identifikasi pasien untuk pasien rawat inap dan mencocokkan dengan kartu
berobat pasien, formulir pengantar rontgen, maupun formulir pengantar
laboratorium untuk pasien rawat jalan.
6. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin yaitu gelang warna biru
untuk pasien laki-laki, gelang warna pink (merah muda) untuk pasien perempuan.
7. Gelang identitas dipasang di pergelangan tangan pasien, yang tidak terpasang
infus dengan arah tulisan yang ada pada label identitas menghadap ke luar untuk
memudahkan petugas saat membacanya. Lakukan pemasangan pada kaki bila
pada tangan tidak memungkinkan, pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak
memungkinkan atau pasien alergi gelang.
8. Gelang identitas dipasang pada pasien IGD yang akan dilakukan pemberian
obat, pengambilan spesimen maupun darah, tindakan medis, dilakukan observasi,
dan di rawat inap, seluruh pasien rawat inap, seluruh pasien rawat bersalin, serta
semua bayi baru lahir.
9. Penanda berisiko terdiri dari penanda berisiko berwarna merah untuk pasien
alergi, penanda berisiko berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh, dan
penanda berisiko berwarna ungu untuk pasien DNR
10. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Tn. X / Ny. X, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, serta nomor rekam medik pada gelang identitas sampai
pasien dapat teridentifikasi dengan benar.
11. Bayi baru lahir dipasang gelang pada pergelangan tangan bila tidak
memungkinkan pada pergelangan kaki dengan warna sesuai jenis kelamin dan
ditulis nama ibu, tanggal lahir bayi, dan nomor rekam medis bayi bila sudah
diregistrasi.
12. Identifikasi bayi kembar dilakukan dengan nama bayi Ny A 1 dan bayi Ny. A 2,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
13. Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, prosedur identifikasi ditanyakan kepada penunggu pasien atau keluarga
pasien dan dicocokkan dengan gelang identitas pasien.
14. Gelang identitas dilepas saat pasien dipulangkan, bila pasien meninggal dunia
gelang dilepas di kamar jenazah dan telah dipastikan diterima oleh keluarganya.
Penanda berisiko untuk pasien alergi (warna merah) dilepas saat pasien keluar
atau pulang dari rumah sakit, sedangkan penanda berisiko untuk risiko jatuh
(warna kuning) dilepas saat pasien dinyatakan tidak berisiko untuk jatuh.

Direktur RSU Kelas D Koja

dr. Nailah, M.Si

NIP 197710212006042025