PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA
DENGAN
BIDAN .........................................
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : /KYAIM/VII/2019
Nomor :

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Jepara pada hari ................ tanggal ............... Bulan
...........tahun ...................... dan antara :

I. dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI, selaku Penanggung Jawab KLINIK

YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Masjid
Jami Bawu RT 28 RW 5 Batealit Jepara, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Izin Operasional Klinik Nomor
007/445/KP/11.25/2018, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili diri sendiri, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. ......................................... selaku Bidan yang berkedudukan dan beralamat di

....................................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Bidan, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA setuju untuk menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan

pelayanan kebidanan bagi ibu hamil PESERTA BPJS KESEHATAN dengan syarat
dan ketentuan sesuai peraturan yang berlaku berdasarkan Permenkes No. 71 Tahun
2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaanbersama PARA

PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan bagi peserta BPJS Kesehatan.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan yang
sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis
program jaminan kesehatan nasional (JKN).

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana

diuraikan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan ANC
2. Persalinan Pervaginam Normal
 3. Pemeriksaan PNC
4. Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
5. Pelayanan KB
6. Penanganan komplikasi KB

PASAL 4
BIAYA PELAYANAN DAN KLAIM BIAYA

1. Biaya pelayanan program jaminan persalinan/maternal dan neonatal non

kapitasi yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan Peraturan
BPJS Kesehatan atau sesuai peraturan lain yang berlaku dalam kurun waktu
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
2. Tidak boleh ada iuran biaya untuk seluruh pelayanan kebidanan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA bagi peserta BPJS Kesehatan.
3. Klaim biaya pelayanan oleh PIHAK KEDUA ditujukan langsung kepada BPJS
Kesehatan.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Agustus 2019 dan berakhir
pada tanggal 31 Juli 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 6
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. BPJS Kesehatan akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kasus kebidanan dan rasio
kebidanan, fungsi /kinerja kebidanan yang diperoleh dari hasil walk trough audit
dan utilisasi review.
3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

PASAL 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
BPJS Kesehatan berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja melalui Pihak Pertama.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA, maka BPJS Kesehatan berhak mengakhiri Perjanjian ini melalui
PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka BPJS Kesehatan berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis dengan
mengetahui PIHAK PERTAMA.
2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan BPJS Kesehatan pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis
minimal 7 (tujuh) hari kerja.
3. BPJS Kesehatan berhak meminta PIHAK PERTAMA meninjau kembali Perjanjian
ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA setelah BPJS Kesehatan melakukan teguran sebanyak maksimal
3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian
ini secara sepihak.

PASAL 9
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI .....................................