PITSELNAS VII

MODUL 1

AUDIT MEDIS & AUDIT KLINIS

DI RS
SESUAI STARKES 2022

Dr. Djoni Darmadjaja,SpB, MARS,FISQua

Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FISQua
HP 08129146524
Palembang 22 Juni 1953
kapuyux@gmail.com
 MEMAHAMI
AUDIT MEDIS & AUDIT KLINIS
 DEFINISI AUDIT KLINIS

Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinis,

termasuk prosedur diagnosis dan terapi, penggunaan sumber-daya
rumah-sakit, dan outcome serta quality of life dari pasien.

atau ‘Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan

pelayanan dan outcome pasien melalui tinjauan pelayanan secara
sistematis terhadap kriteria yang jelas dan implementasi perubahan.’

4
 AUDIT KLINIS ADALAH BAGIAN DARI
TATAKELOLA KLINIS/CLINICAL GOVERNANCE

Clinical audit is an integral part of clinical governance and can be carried out by
any practitioner involved in the treatment of patients. It is not restricted to the
work of doctors. Clinical audit is principally the measurement of practice against
agreed standards and implementing change to ensure that all patients receive
care to the same standard (NICE, 2002)
UU NO: 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

PASAL 36
“SETIAP RUMAH SAKIT HARUS MENYELENGGARAKAN TATA
KELOLA RUMAH SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS YANG
BAIK”
 TATAKELOLA KLINIS YANG BAIK
GOOD CLINICAL GOVERNANCE

Adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

kepemimpinan klinis, audit klinis, data klinis, risiko klinis
berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional
dan akreditasi RS.
 UNSUR UNSUR CLINICAL GOVERNANCE
MENURUT NHS
Pendidikan
Latihan
Keselamatan Audit
Pasien Klinis
Clinical
Governance
Efektifitas
Akuntabilitas
klinis
Penelitian
Pengembangan
KARS
 SEJARAH AUDIT KLINIS

VERSI ROYAL AUSTRALASIAN

COLLEGE OF SURGEONS (RACS)

Medical audit was introduced in the 1989 White Paper 'Working for Patients' which
stated that systematic peer review of medical care should be part of the routine clinical
practice of all doctors. It became clear in the 1990s that audit needed a multi-disciplinary
approach to succeed, and clinical audit soon included all healthcare professionals. The
clinical effectiveness agenda was introduced in 1996 and it highlighted the importance of
evidenced based standards as a basis of all audit topics (RACS, 1996).
 SEJARAH AUDIT KLINIS
VERSI NICE

Istilah Clinical Audit (Audit Klinis) mulai diperkenalkan di Inggris sejak

tahun 1993 sebagai sebuah kegiatan peningkatan mutu proses dan
keluaran (output) dari pelayanan klinis (clinical care). Kegiatan
dilakukan dalam bentuk telaah sistematis terhadap pelayanan medis
yang telah diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar yang
dinyatakan secara eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan (NICE,
2002)

10
 APA BEDA AUDIT KLINIS
DENGAN AUDIT MEDIS
Clinical audit tends to be used as an umbrella term for any audit conducted by
professionals in health care. Audits conducted by doctors are often referred to as
medical audit. Although the term 'clinical audits' could also be used. It is important to
stress that very few health care procedures involve just one professional discipline and
that non-clinical staff such as receptionists, secretaries, porters, managers, etc play a
vital role in the quality of the service provided. Clinical audit, therefore is usually a
multi-disciplinary activity. Many clinical audits are also 'multi-sectoral'. that is they may
involve health and social services" (NHS Executive. 1997).
 AUDIT MEDIS
DALAM UNDANG-UNDANG

KARS
UNDANG UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN

KARS
 UUPK NO 29 TH 2004

PNPK,PPK KARS
 AUDIT MEDIS DALAM UU RS
N0 44 PASAL 39
(1) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit harus dilakukan audit.
(2) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa audit kinerja dan
audit medis.
(3) Audit kinerja dan audit medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
dilakukan secara internal dan eksternal.
(4) Audit kinerja eksternal sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilakukan
oleh tenaga pengawas.
(5) Pelaksanaan audit medis berpedoman pada ketentuan yang ditetapkan oleh
Menteri.
UU No 38 Th 2014

KARS
Undang undang Keperawatan

KARS
AUDIT MEDIS & AUDIT KEPERAWATAN
DALAM PERATURAN MENTERI

KARS
AUDIT MEDIS MENURUT PMK 755 TH 2011

KARS
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan
dan melindungi keselamatan pasien;
b. bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan perilaku staf
medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis;
c. bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan semangat
profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan dibidang kesehatan dan
perumahsakitan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
KARS Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
 Audit Medis
Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan audit medis
dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata
kelola klinis yang baik di rumah sakit. Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada
atau tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan
kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah
mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan
dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara
tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak
mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara
sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
Dalam pengertian audit medis tersebut di atas, rumah sakit, komite medik atau
masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan menyelenggarakan evaluasi
kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).
KARS
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 496/MENKESISK/IV/2005
TANGGAL: 5 April 2005
PEDOMAN AUDIT MEDIS DI RUMAH SAKIT

Audit medis èupaya peningkatan mutu dan standarisasi

Tujuan umum :
Tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit

Tujuan khusus :
a. Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
b. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis
c. Untuk melakukan perbaikan-perbaikanpelayananmedis sesuai kebutuhan pasien dan
standar pelayanan medis
Courtessy of Dr Meliana Zailani
KEGUNAAN AUDIT MEDIS

KARS
 AUDIT KEPERAWATAN
MENURUT PMK 49 TAHUN 2013
AUDIT MEDIS & AUDIT KLINIS
MENGACU PADA STARKES 2022
 AUDIT MEDIS & AUDIT KLINIS DALAM STARKES 2022

A. Kelompok
B. Kelompok Pelayanan C. Kelompok Sasaran
Manajemen
Berfokus Pada Pasien : Keselamatan Pasien :
RS :
1.AKP SKP.
1.TKRS
2.HPK
2.KPS
3.PP
3.MFK
4.PAP
4.PMKP
5.PAB
5.MRMIK
6.PKPO
6.PPI
7.KE
7.PPK D. Program Nasional :
1.Peningkatan Kes Ibu & Bayi
2.Penurunan Angka Kesakitan TBC
3. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
4. Penurunan Prevalensi Stunting & Wasting
5.Pelayanan KB RS
STARKES 2022 Standar PMKP 7
• Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas

EP 1: Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
INSTRUMEN : Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
EP 2 : Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi
dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

INSTRUMEN : Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
EP 3 : Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit

INSTRUMEN : Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran
KARS 27
SNARS 1.1 Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.

Elemen Penilaian PMKP 5.1

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis,
alur klinis, atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)
• SNARS Ed 1 Standar PMKP 2.1
• Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai
pedoman dalam memberikan asuhan klinis
• Elemen Penilaian PMKP 2.1 :
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis à 5 clinical pathway,
bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana protokol/SPOnya à cek apa sdh sesuai dng
maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan à Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes) à AUDIT CLINICAL PATHWAY
KARS 29
KARS
 Audit medis 2 X audit medis

Bukti variasi yan

berkurang

Monitoring
Indikator proses
indikator mutu
dan outcome
klinik
KARS 31
STARKES 2022 Standar TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

EP 1 : Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit tersebut.
INSTRUMEN : Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian praktek professional (OPPE) diukur di unit tersebut

EP 2 : Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
INSTRUMEN : Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja para perawat diukur di unit tersebut

EP 3 : Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
INSTRUMEN : Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya diukur di unit tersebut
SNARS Ed 1.1 Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau
standing order sebagai panduan asuhan klinis yang akan dilakukan evaluasi.

Elemen Penilaian TKRS 11.2

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada pada
maksud dan tujuan poin a) sampai dengan g) dan poin 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinis,
alur, dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan keberagaman proses dan hasil. (D,W)
 STARKES 2022 Standar KKS 12
Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis secara
seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
tenaga medis.

EP 1 : Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis

INSTRUMEN : Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin (OPPE) tenaga medis sesuai regulasi RS
EP 2 : Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.
INSTRUMEN : Bukti dalam dokumen OPPE memuat:

1) Perilaku; 2) Pengembangan professional; dan 3) Kinerja klinis

 SNARS Ed 1.1 Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.

Elemen .1Penilaian KKS 11

1. Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik, dan disiplin staf medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit. (lihat juga TKRS 11.1). (D,W)
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite
mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan. (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, ada
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut
didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)
 PENILAIAN KINERJA
INDIVIDU

Staf Non Klinis Staf Klinis

Staf Medis:
OPPE/FPPE
Sesuai dengan
uraian tugas & Staf
hasil kerja yg Keperawatan
telah ditetapkan
Staf Kes Prof
Lainnya
37
 AUDIT KEPERAWATAN
&
AUDIT PROFESIONAL LAIN

KARS
Standar KKS 16
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat termasuk perannya
dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program
manajemen risiko rumah sakit.

Elemen Penilaian KKS 16

1. Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
INSTRUMEN : Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
2. Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
INSTRUMEN : Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi:
1) pemenuhan uraian tugasnya dan
2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
 PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
• KINERJA INDIVIDUAL :
• AUDIT PELAKSANAAN ASKEP (Pengkajian,Diagnosa,Renpra,intervensi,monev)

• KINERJA UNIT KERJA :

• Pencapaian Target/sasaran mutu unit
• Audit Clinical Pathway
• Eror pelayanan

KARS
Standar KKS 19
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya
termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta program manajemen risiko rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 19
1. Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit
INSTRUMEN : Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai regulasi RS
2. Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

• INSTRUMEN : Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi:
1) pemenuhan uraian tugasnya dan
2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
 PENILAIAN KINERJA STAF PROFESIONAL LAIN

• KINERJA INDIVIDUAL :
• AUDIT PELAKSANAAN ASUHAN PASIEN (Pengkajian,Diagnosa,Rencana
Asuhan,intervensi,monev)
• KINERJA UNIT KERJA :
• Pencapaian Target/sasaran mutu unit
• Audit Clinical Pathway
• Eror pelayanan
KARS
 RS
KONSEP PENINGKATAN INDIKATOR INDIKATOR MUTU
UNIT
MUTU DALAM STANDAR MUTU PRIORITAS

AKREDITASI RS PROG STAF MEDIS A

PENGUKURAN
MUTU U
UNIT/ IKU STAFF STAF PERAWAT D
KLINIS I
PENILAIAN INDIVIDU STAF KLINIS
KINERJA / LAIN T
IKI
PENINGKATAN STAF NON SISTEM KINERJA
MUTU RS KLINIS PEGAWAI/ SKP

PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC

STANDARISASI PROSES RADIOLOGI

OUTPUT/ LABORATORIUM
OUTCOME INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI

STERILISASI 43
 DARI AUDIT MEDIS
KE AUDIT KLINIS
• Permenkes 755 tidak cukup sebagai acuan
• Diperlukan acuan baru yang lebih lengkap
• Audit klinis meliputi perjalanan klinis asuhan pasien
• Melibatkan tidak hanya dokter akan tetapi juga PPA lain yang ikut
memberi asuhan pada pasien
• Hasil audit akan menggambarkan mutu pelayanan RS secara lebih
komprehensif
KARS
 LANGKAH-LANGKAH
MELAKSANAKAN AUDIT KLINIS
 LANGKAH LANGKAH PELAKSANAAN AUDIT
Bab I: Memilih dan menetapkan topik Audit
Bab II: Menentukan latar belakang, tujuan dan
sasaran Audit
Bab III: Menyusun kriteria dan standar Audit
Bab IV: Memilih populasi dan sampel Audit
Bab V: Mengumpulkan data pelayanan
Bab VI: Menganalisa data pelayanan (Audit)
Bab VII: Menetapkan perubahan/Plan Of Action
Bab VIII: Re-Audit
Bab IX: Menyusun laporan Audit klinis
 CARA MELAKUKAN AUDIT MENURUT PMK 755
• Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
• Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari
rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan
prosedur yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai
dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari.
• Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah
ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari
200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar maka
20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.
• Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
 CARA MELAKUKAN AUDIT MENURUT PMK 755

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke 20 kasus
tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus
tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan
mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya: bisa jadi terdapat
(misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya terhadap standar adalah “acceptable”
karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen).
Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah
deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”.
SIKLUS AUDIT
MENURUT PMK 755

KRITERIA
 I. MENENTUKAN TOPIK AUDIT KLINIS

Penentuan topik audit klinis dilakukan pada rapat Komite Medis yang
diikuti oleh Sub Komite mutu profesi dan direksi. Topik diambil
berdasarkan data-data rutin rumah sakit (data medical error,dll), survey
kepuasan pasien, observasi proses pemberian layanan serta masukan
dari berbagai pihak, seperti manajemen, asuransi dan unit-unit
pelayanan. Atas dasar ini maka Audit Klinis tidak dikerjakan dengan
alasan “menarik untuk mengetahui apakah….”
Topik audit dipilih dengan memperhatikan hal-hal berikut:
Pilih topik audit yang dapat diperbaiki. Jangan menghabiskan waktu
mencari topik pada area yang tidak mungkin/kecil kemungkinannya
untuk dilakukan peningkatan.

Pilih topik berdasarkan pelayanan/kegiatan/diagnosa yang High risk,

high cost, high volume dan problem prone (cenderung menimbulkan
masalah).
Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsen sus dari
seluruh klinisi/semua anggota PPA.
Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines, baik nasional
maupun internasional sebagai pedoman (evidence based)
 PEMILIHAN TOPIK AUDIT
Alternatif Jumlah Risiko Biaya Tersedia Potensi Multi Total/
topik Kasus Tinggi Tinggi PPM/ peningkat Disiplin Rangking
an mutu
HPP 3 4 2 2 4 2 17/3
Preeklampsia 4 4 3 3 4 3 21/1
Ca Cervix 3 2 2 4 2 1 15/4
Bayi tabung 1 1 4 2 3 1 12/5
KPD Preterm 4 4 3 2 4 3 20/2

MELZA
 TIM AUDIT KLINIS

Dalam melakukan Audit klinis di RS terdapat 3 (tiga) tim yang terlibat,

dengan tugas yang berbeda-beda yaitu:
Komite medis, dalam hal ini Sub Komite Mutu Profesi (Permenkes 755
tahun 2011 tentang Komite Medis), yang bertugas menentukan dan
memfasilitasi jalannya proses audit klinis yang baik

Tim Ad-hoc Audit Klinis (tim kerja) yang dibentuk oleh Direktur RS
berdasarkan usulan Komite Medis, bertugas untuk menyusun pedoman
dan menentukan kriteria audit klinis. Tim ini terdiri dari semua anggota
bagian/unit yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topik
audit.
Asisten Audit Klinis, yaitu staf rekam medis yang bertugas mencari dan
mengolah data. Dalam hal ini biasanya staf rekam medis yang terpilih
harus yang sudah terlatih dan tidak berganti-ganti serta memiliki tupoksi
sebagai asisten audit klinis

II. MENENTUKAN TUJUAN

Tujuan audit klinis harus dapat menggambarkan struktur umum dari
audit yang dilakukan, yaitu untuk memastikan atau memperbaiki mutu
pelayanan kesehatan, tidak hanya sekedar ”menghitung jumlah
(misalnya menghitung angka terjadinya infeksi luka operasi)” atau
”memeriksa (misalnya memeriksa tingkat kepatuhan terhadap suatu
prosedur penatalaksanaan)” .
MENENTUKAN TUJUAN
Tujuan audit klinis bisa dalam bentuk
pertanyaan yang harus dapat dijawab
oleh audit yang dilakukan
Contoh:
”Apakah kita memberikan pelayanan
klinis terbaik pada pasien dengan ca-
mamme?”
”Apakah penatalaksanaan pasien
dengan ca-paru sudah sesuai dengan
guidelines?”
”Apakah manajemen kita dalam
merawat pasien dengan patah tulang
terbuka sudah sesuai dengan
standar/guidelines?”
Atau dapat juga dalam bentuk pernyataan yang merupakan hasil akhir
dari audit yang dilakukan.

Contoh:
“Meningkatkan manajemen pelayanan klinis pada pasien dengan ulkus
diabetes”
”Standarisasi manajemen pelayanan pasien dengan patah tulang
terbuka”

Tujuan yang sifatnya umum tersebut harus dijabarkan dalam bagian-

bagian yang lebih kecil atau spesifik dalam bentuk sasaran audit.
 MENENTUKAN SASARAN

Sasaran audit menjelaskan langkah-langkah yang harus dilakukan

untuk mencapai tujuan umum audit. Hal ini dapat dilakukan dengan
menentukan berbagai pekerjaan yang harus dilakukan atau
menggunakan aspek dimensi mutu sebagai fokus audit yang dilakukan.

Dalam menentukan sasaran, gunakan kata-kata ”untuk meyakinkan

bahwa...” sebagai bantuan.
Aspek dimensi mutu yang digunakan dalam sasaran Audit Klinis adalah
appropriateness, timeliness, effectiveness, acceptability, accessibility.
 MENENTUKAN SASARAN
Fokus dalam audit klinis terutama terletak pada:
Appropriateness: Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah
sesuai?
Timeliness: Apakah penatalaksanaan yang diberikan ”tepat waktu”?
Effectiveness :Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan
hasil sesuai dengan yang diharapkan?
Sementara dimensi mutu lainnya tidak terlalu menjadi fokus dalam audit
klinis, yaitu:
Acceptability: Apakah pasien puas dengan pelayanan yang diberikan?
Accessibility: Bagaimana kemudahan pasien dalam mendapatkan
pelayanan?
 MENENTUKAN SASARAN

Efficiency: Apakah terapi yang diberikan menggunakan biaya, tenaga

dan sumberdaya yang minimal?
Equity: Apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata?
Alasan dimensi mutu tersebut tidak menjadi fokus dalam audit karena
Acceptability biasanya lebih melibatkan pasien dan dilakukan oleh tim
penelitian (jarang pada Audit Klinis).
Sementara Accesibility dan equity lebih dibahas pada waktu pemilihan
topik Audit. Sedangkan Efficiency biasanya baru dapat dicapai saat
peningkatan pelayanan telah dilakukan.
 III. MENYUSUN KRITERIA AUDIT KLINIS
Audit klinis secara definisi adalah sesuatu yang standar-based atau
criterion-based,dimana hal ini mencakup pengumpulan informasi
tentang pasien dan pelayanan, tapi lebih dari itu, audit klinis merupakan
sebuah proses untuk memastikan bahwa kita melakukan yang HARUS
dilakukan.

Menentukan kriteria adalah hal yang sulit dalam pelaksanaan audit

klinis.Kriteria audit adalah bukti yang diperlukan dan yang harus ada,
bahwa penderita telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal
mungkin.
Kriteria dapat berupa diagnosis, pengobatan, tindakan, reaksi
penderita, atau peristiwa lain yang ada kaitannya dengan penyakit atau
kondisi yang berhubungan dengan topik audit klinis.
Kriteria yang biasa digunakan dalam audit adalah kriteria proses, seperti
diagnosis, terapi, tindakan, bedah, dsb. Sementara kriteria yang jarang
diaudit adalah yang kriteria input dan output.

Kriteria input tidak lazim dilakukan karena biasanya terkait dengan

keterbatasan anggaran dan merupakan masalah manajemen, sehingga
siklus audit tidak bisa lengkap. Sementara kriteria output agak sulit
diukur karena akan terkait dengan faktor lain seperti penyakit penyerta,
status keluar rumah sakit, LOS, kematian, komplikasi,dll.
Kriteria audit adalah bagaimana pelaksanaan pelayanan dilakukan.
Apabila menginginkan hasil yang baik, berarti tindakan diagnosa dan
terapi harus baik
Contoh pertanyaan “pancingan” untuk mengidentifikasi kriteria audit:
“Penatalaksanaan pasien …(sesuai judul)…..dapat dikatakan
baik/bermutu bila?”:
“Harus dilakukan………….”
“Harus ada ………….”
“Harus tidak ada………”
 MENULIS KRITERIA AUDIT KLINIS

Tidak ada sebuah cara khusus untuk menulis kriteria audit klinis, namun
kriteria atau standar yang baik harus bersifat SMART, yaitu :
Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu dan bebas dari kepentingan-
kepentingan tertentu
Measureable: dapat diukur
Agreed: disetujui oleh semua pihak
Relevant: relevan
Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru,
misalnya bersumber dari referensi di www.sign.co.uk atau
www.cochrane.org
Jumlah kriteria tidak perlu terlalu banyak, sekitar 6-10 kriteria sudah cukup.
 YANG HARUS DIPERHATIKAN
1.Kriteria Audit BUKAN kriteria diagnosis.

Contoh : untuk kasus Pneumonia

Kriteria diagnosis pneumonia adalah: ada demam, sesak
nafas dan batuk
Kriteria auditnya adalah: dilakukan pemeriksaan suhu tubuh,
pemeriksaan frekuensi nafas dan anamnesa mengenai
riwayat batuk. Kriteria audit ini merupakan kriteria proses
pelayanan klinis yang diberikan, sehingga tidak tergantung
dari hasil pemeriksaan (penatalaksanaan pneumonia).
 KRITERIA AUDIT
Disebut baik/memenuhi standar bila dokter telah memeriksa suhu tubuh
pasien meski hasil pemeriksaannya pasien tidak demam, atau dokter telah
memeriksa frekuensi nafas meski hasil pemeriksaan menunjukan
frekuensi napas masih dalam batas normal)

2.Kriteria JANGAN terlalu luas, harus spesifik.

Contoh : untuk kasus DHF
Kriteria : melakukan terapi cairan sesuai standar (terlalu luas)
Seharusnya: diberikan carian RL
 STANDAR

Dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medis memenuhi kriteria

pedoman audit klinis atau tidak dan merupakan batasan yang menyatakan
harus ada (100%) atau tidak ada (0%) pada masing-masing unsur.
Contoh:
Audit pembedahan elektif
Penggunaan antibiotik profilaksis : standar 100% (artinya harus ada
penggunaan antibiotik profilaksis)
Decubitus pada pasien : standar 0% (artinya harus tidak ada decubitus)
 PERKECUALIAN
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan
alasan bagi sebuah catatan medis untuk tidak memenuhi
standar.
Perkecualian (atau justifikasi) harus berhubungan dengan
kondisi klinis pasien, misalnya pasien tidak diberikan
antibiotik tertentu karena alergi.
Perkecualian ditentukan berdasarkan pedoman atau
guidelines yang digunakan.
Kondisi dimana pasien menolak perawatan termasuk
kondisi klinis karena berhubungan dengan informed
consent.
Perkecualian tidak boleh berhubungan dengan hal diluar
klinis pasien, misalnya masalah manajemen.
Contoh:
Kriteria auditnya adalah harus dilakukan pemeriksaan gula darah setiap
kunjungan. Namun tidak dilakukan karena reagen tidak ada. Hal ini tidak
bisa dikategorikan sebagai perkecualian (kondisi manajemen). Contoh
lain adalah pasien tidak dilakukan tindakan tertentu karena pasien tidak
mampu (kondisi sosial ekonomi)
 PETUNJUK PENGUMPULAN DATA

Menunjukkan bagian-bagian mana dari suatu catatan rekam medis

yang dapat dipercaya sebagai sumber data. Petunjuk-petunjuk
yang terdapat dalam rekam medis harus ditulis secara obyektif dan
semua istilah harus disebutkan secara lengkap.
Hampir semua RS telah menerapkan penulisan kode untuk setiap
jenis formulir rekam medis yang digunakan, kode tersebut
(misalnya RM 01, RM-I dsb) dapat dijadikan alat bantu identifikasi
untuk sumber pengumpulan data
 VARIABEL

Variabel adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek RS, dokter, perawat, pasien yang
mungkin mempengaruhi mutu pelayanan. Selain itu variabel juga menunjukkan
kemungkinan apakah ada pola dalam mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Contoh variabel misalnya variabel dokter, kelas perawatan, asal bangsal, umur pasien,
cara pembayaran, dsb.

Variabel dapat ditentukan dengan 2 cara, yaitu berdasarkan penelitian-penelitian

sebelumnya (misalnya, berdasarkan penelitian ternyata kasus kematian yang tidak
diharapkan banyak terjadi pada akhir pekan, sehingga variabel yang mempengaruhi
adalah hari). Cara yang kedua adalah berdasarkan asumsi dari Tim Adhoc.
 CONTOH
INSTRUMEN AUDIT TATALAKSANA OSTEOARTHRITIS
Kriteria Standar Perkecualian Sumber Data

Anamnesa tentang nyeri gerak 100% RM-03

Pemeriksaan sendi untuk
mengetahui nyeri gerak 100% RM-01
Rujukan untuk pemeriksaan cairan sendi 0% bengkak sendi RM-21
Foto Rontgen sendi 0% bengkak sendi RM-22
Terapi Analgesik atau NSAID 100% RM-12
Edukasi pasien agar mengurangi
gerakan yang meregangkan sendi 100% RM-13/C
 FORMULIR AUDIT KLINIS

RM no 1 RM no 2 RM no 3 RM no 4 RM no 5 RM no 6 RM no 7 RM no 8
Variabel
Dokter
Kelas perawatan
Hari masuk
Cara pembayaran

Kriteria

Anamnesa tentang nyeri gerak

Pemeriksaan sendi untuk mengetahui nyeri gerak
Rujukan untuk pemeriksaan cairan sendi
Foto Rontgen sendi
Terapi Analgesik atau NSAID
Edukasi pasien agar mengurangi gerakan yang meregangkan sendi
 IV. MEMILIH POPULASI DAN SAMPEL AUDIT
Menentukan jumlah sampel tergantung dari jenis audit yang akan dilakukan, apakah
merupakan audit pragmatis (internal rumah sakit) atau audit yang dilakukan untuk
kepentingan ilmiah.
Audit Ilmiah/ Research
Untuk keperluan ilmiah atau audit untuk publikasi ilmiah, diperlukan penentuan
jumlah sampel yang valid, karena sebuah penelitian baru dapat dikatakan kuat
apabila hasilnya dapat diterapkan secara umum untuk populasi yang besar, baik
nasional atau bahkan internasional.
Audit Pragmatis/Audit Internal
Panduan sederhana dalam menentukan jumlah sampel untuk audit pragmatis
adalah jumlah pasien yang diperlukan agar para klinisi senior bersedia melakukan
perubahan berdasarkan hasil audit.
 MEMILIH SAMPEL

Berdasarkan hal tersebut jumlah sampel sekitar 20-50 sudah cukup untuk
melihat kesesuaian di lapangan dengan kriteria audit. Memilih jumlah
sampel yang terlalu besar akan sangat menyita sumber daya yang ada.
Namun apabila audit yang dilakukan adalah audit hasil/outcome tetap
diperlukan penghitungan sampel agar mewakili populasi audit klinis.
 MENENTUKAN JUMLAH SAMPEL

Menghitung sampel tergantung dari 4 variabel, yaitu:

1. Jumlah populasi
2. Tingkat ketepatan/ Degree ofAccuracy
3. Tingkat kepercayaan/ Degree of Confidence
4. Frekuensi kesesuaian dengan kriteria audit
Jumlah sampel dapat bervariasi tergantung:
Angka kejadian yang diharapkan
Tingkat kepercayaan (degree of Confidence)yang digunakan: tidak selalu harus 95%.
Misalnya dapat sebesar 90%, 99%, dll
Tingkat akurasi (Degree of accuracy) yang digunakan: tidak selalu harus 5%. Misalnya
dapat sebesar 10%, 1%, dll
 SAMPEL
Contoh:
Audit tata pelaksanaan Hipertensi
Jumlah pasien: 300 orang (Jumlah populasi)
Kriteria audit: Dilakukan pengukuran tekanan darah setiap kali
kontrol.Diperkirakan hasil kepatuhan untuk kriteria ini tercapai 70% (Kesesuaian
dengan kriteria audit)
Tingkat ketidakketepatan yang dapat diterima : 5% (Degree of accuracy)
Tingkat kepercayaan: 95% (Degree of Confidence)
Menghitung sample dengan menggunakan software program didapat hasilnya 155
sampel. (untuk free software program menghitung sampel dapat menggunakan
beberapa program “sample calculator” yang tersedia di internet, misalnya di
www.raosoft.com)
Tabel berikut ini dapat digunakan sebagai panduan jumlah sampel audit dan
diasumsikan angka kejadian (angka kepatuhan terhadap suatu kriteria) yang
diharapkan sebesar 50% (yaitu, 50% standar akan terpenuhi). Dengan tingkat
kepercayaan 95% dan tingkat keakuratan 5%.
Tabel 5. Panduan ukuran sampel
Ukuran populasi Ukuran sampel:
(95% confidence; +/-5%)
50 44
100 79
150 108
200 132
500 217
1000 278
2000 322
5000 357
Tabel berikut ini menggambarkan jumlah sampel yang bervariasi dari populasi
sebesar 500:
Tabel 6. Gambaran Variasi Jumlah Sampel N= 500
Tingkat
Kepercayaan Derajat akurasi Angka Kejadian
yang diharapkan Ukuran sampel
95% +-5% 50% 217
90% +-10% 50% 176
95% +-5% 40% 213
95% +-5% 20% 165
95% +-5% 5% 64
95% +-2.5% 50% 378
95% +-2.5% 5% 185
 METODE PENGAMBILAN SAMPEL

Metode pengambilan sampel yang umumnya digunakan dalam audit klinis

ada 2 cara, yaitu:
Cara pertama : sampel acak sederhana (simple random sampling). Pada
cara ini sebelumnya harus dibuat nomor urut untuk setiap rekam medis dari
kasus-kasus yang sesuai dengan topik audit.
Masing-masing nomor rekam medis mempunyai satu kesempatan yang
sama untuk dipilih. Cara yang paling mudah adalah dengan menggunakan
random number table (tabel angka acak). Caranya:ambil satu angka
kanan ke kiri (2 0 1 7 4,.....dll) atau dua angka kebawah pada tabel (20 74
04 22,....dll).
Angka ini akan menjadi angka kasus, yaitu kasus ke 20, 74, 4, 22 ,.....
Angka ini akan menjadi angka kasus, yaitu kasus ke 20, 74, 4, 22 ,.....

2017422823175966386102109610515592524425
7449044903041033537021544786946094495738
0470493138672342296540887871371847840547
244896568953252383715125402013756876589
Cara Kedua :
Pengambilan sampling bertingkat (Stratified Sampling):
Pada cara ini memastikan bahwa setiap kelompok dalam populasi terwakili oleh sampel.
Contoh: Populasi sebesar 500, terdiri dari 75% pria dan 25% wanita (3:1). Selanjutnya
populasi dibagi menjadi 375:125 (3:1).

Berdasarkan perhitungan, jumlah sampel yang diperlukan adalah sebesar 217, yang
dibagi menjadi 163 pria dan 74 wanita. Pengambilan sampel dilakukan terpisah, 74
wanita dari populasi sejumlah 125, dan 163 pria dari populasi sejumlah 375.

Demikian juga misalnya terdapat 3 orang dokter spesialis yang menangani kasus yang
diaudit, maka stratified sampling perlu dilakukan agar keterwakilan setiap dokter tersebut
dapat terjamin.
 V. MENGUMPULKAN DATA AUDIT

Metode pengumpulan data audit ada 2, yaitu :

Retrospektif: menggunakan data lampau. Data yang diperlukan telah dikumpulkan secara rutin,
misalnya terdapat dalam komputer atau buku catatan.
Prospektif: menggunakan data baru. Data yang diperlukan diambil pada saat pasien masuk.

Kedua metode tersebut mempunyai kelebihan dan kekurangan. Audit retrospektif lebih cepat
dilakukan namun sangat tergantung pada seberapa baik pencatatan yang dilakukan selama ini.
Kode Hasil Audit:
Kode 1: Apabila data dalam rekam medik sesuai dengan kriteria
Kode 2: Apabila data dalam rekam medik tidak sesuai dengan kriteria tapi memenuhi perkecualian (ada
alasan/justifikasi ketidaksesuaian tersebut)
Kode 3: Apabila data dalam rekam medik tidak sesuai dengan standar dan tidak memenuhi perkecualian
(tidak ada alasan/justifikasi ketidasesuaian tersebut)
 PELAKSANAAN PENGUMPULAN DATA

Umumnya pengumpulan data dikerjakan oleh Asisten Tim Audit, dalam hal ini staf Rekam medik.
Langkah-langkah pengumpulan data:
Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit, pelajari apakah setiap kriteria yang telah ditentukan
dalam pedoman audit telah terpenuhi dalam rekam medik tersebut (lihat kesesuaian).

Tentukan hasil audit apakah sesuai kriteria, tidak sesuai kriteria namun memenuhi perkecualian/ada
justifikasi atau tidak sesuai kriteria dan tidak ada justifikasi (lihat kode hasil audit).

Tulis hasil audit tersebut dalam bentuk kode

Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan (tidak sesuai kriteria) berdasarkan
pedoman dan instrumen audit yang telah disusun oleh Tim Adhoc/Pelaksana.
 VI. MENGANALISA DATA AUDIT
Sebelum melakukan analisa dengan menggunakan tools statistik, terlebih dahulu dilakukan Re-check
analisa penyimpangan untuk memastikan apakah hasil audit menurut asisten audit sudah benar
(yang disebut menyimpang benar-benar menyimpang). Setelah itu identifikasi karakteristik sampel
audit, apakah sampel dapat mewakili seluruh populasi.

Pengumpulan data dan analisa data menggunakan toolsstatistik dilakukan oleh tim asisten (Rekam
medik) secara bersamaan. Analisa data audit klinis dilakukan untuk menghitung tingkat kepatuhan
secara umum, mengidentifikasi pola penyimpangan dan mengidentifikasi penyebab penyimpangan.

Sebagian besar data audit klinis cukup dianalisa dengan menggunakan statistik deskriptif dan quality
tools seperti Root Caused Analysis (RCA) atau Diagram Tulang Ikan (Ishikawa). Statistik deskriptik
digunakan untuk menggambarkan kesesuaian kriteria dengan kenyataan yang ada, serta melihat pola
ketidaksesuaian. Sementara Quality Tools digunakan untuk menemukan penyebab gambaran
ketidaksesuaian tersebut.
STATISTIK DESKRIPTIK
Data audit umum berbentuk data numerik yang dapat disajikan dalam bentuk
Nilai tendensi (mean, median, modus) dan Rentang Nilai (Range), yang
kemudian dapat ditampilkan dalam bentuk tabel maupun grafik

Data juga dapat ditampikan lebih sederhana dalam narasi
Contoh
Kriteria audit: “Pasien pulang pada akhir hari ke 5”.Dengan menggunakan
data LOS pada bangsal 2, ditemukan bahwa 45 dari 67 pasien yang keluar
mempunyai lama tinggal <5 hari.
Kesimpulan: 45/67 (67%) pasien sesuai kriteria.

QUALITY TOOLS
Digunakan untuk menemukan penyebab gambaran ketidaksesuaian antara
kenyataan dengan kriteria standar. Yang umum digunakan adalah RCA atau
diagram tulang ikan (Ishikawa).
DIAGRAM TULANG IKAN

 PENYEBAB MASALAH
Dapat bermacam-macam, diantaranya:
Administrasi/manajemen RS terkait fasilitas, peralatan, kebijakan.
Staf/ Bagian Pelayanan Medis
Anggota SMF/ individual
Pelayanan klinik khusus (Lab, X-ray, anestesi, dll)
Unit/ Pelayanan klinis
Perawat/ individual
Pelayanan terapi bukan oleh dokter
Kondisi atau ketidak taatan pasien
Faktor masyarakat
Perlu penyelidikan lebih lanjut
Lain lain
 VII. MENETAPKAN PERUBAHAN/PLAN OF ACTION
“Bagian terpenting dari siklus audit adalah membuat perubahan” Baker et al (1999)
Menetapkan perubahan tidak hanya bagian terpenting, namun juga bagian yang paling sulit
dalam siklus audit klinis.
Perubahan dapat dirasakan oleh staf RS sebagai hal yang positif maupun negatif. Hal yang positif
misalnya perubahan merupakan kesempatan, tantangan, pengetahuan baru, keahlian baru dan
pengalaman baru. Sementara hal negatif biasanya yang menganggap bahwa perubahan adalah
ancaman dan perlawanan.

Perubahan juga seringkali menimbulkan ketakutan/kegelisahan, rasa tidak percaya, perlawanan

dan konflik.

Tindak lanjut perubahan berupa rencana tindakan koreksi/ rencana tindak lanjut yang memuat :
permasalahan, rencana tindakan, pelaksana tindakan, dan batas waktu penyelesaian tindakan.
Kemudian pada tahap ini juga dapat dilakukan revisi kriteria unsur (kalau perlu).
 PLAN OF ACTION
Perubahan akan efektif, apabila:
Perubahan ditujukan pada yang kompeten, yaitu yang terlibat langsung dalam proses
pelayanan sesuai topik audit.
Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu (terdapat datelinenya)

Dibuat rencana tindak lanjut/plan of action (POA) yang menjelaskan siapa melakukan apa dan
kapan.
Tanggung jawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasikan kepada pihak yang
berkepentingan (terdapat tupoksi).

Tahap Pelaksanaan Perubahan/Plan Of Action:

Seringkali yang melaksanakan POA bukanlah tim adhoc audit klinis, melainkan bagian lain.
Karena itu pada tahap ini tim adhoc setelah mengusulkan POA juga turut bertugas memantau
pelaksanaan POA. Jangka waktu pelaksanaan perubahan diharapkan tidak lebih dari 3 bulan.
Setelah itu ada masa tunggu selama 3 bulan, dengan tujuan mendapatkan jumlah sampel yang
diharapkan (minimal mendekati jumlah sampel audit) untuk melakukan re-audit.
 POA Audit Penatalaksanaan Diabetes
NO Kegiatan Tindak Lanjut Tujuan PIC Waktu Biaya

1. Sosialisasi hasil reaudit Semua pekerja

mengetahui hasil reaudit Tim adhoc Pertengahan Mei 2010

2.Membuat panduan Memudahkan kerja dokter

dalam mengevaluasi ps DM
penulisan rekam medis
kasus DM yang diletakkan
di dalam file Tim adhoc Pertengahan Mei 2010
3.Penyegaran cara penulisan
rekam medis yg benar Meningkatkan kepatuhan dokter
Wadir medis & Komite medik Awal februari 2011

4.Reaudit Meningkatkan kualitas pelayanan

Wadir Medis & Komite Medik Januari 2012
 VIII. RE-AUDIT
Tujuan dilakukannya re-audit adalah untuk melihat apakah telah terjadi perubahan setelah
menerapkan plan of action. Proses re-audit dilakukan sama dengan audit klinik, dengan
menggunakan kriteria sebelumnya, atau kriteria yang telah direvisi. Jumlah sampel harus sama
atau minimal mendekati jumlah sampel pada audit klinis.

Re-audit dilakukan menggunakan instrumen audit yang sama dengan audit klinis. Setelah re-
audit selesai, lakukan perbandingan hasil audit dengan re-audit, menggunakan uji statistik.
Hasil tersebut akan dimasukkan dalam laporan akhir (laporan tahap 2).

Uji statistik membandingkan hasil audit dan re-audit ini juga dapat menggunakan software
profesional. Suatu program yang mudah digunakan, disebut Instat tersedia dalam versi demo
untuk Windows.
(lihat di http://www.graphpad.com/instat3/instatdemo.htm)
Tes statistik yang sering digunakan, yaitu:
Chi-Square Test
Contoh: Kasus : “Apakah pasien datang ke klinik pre- operasi?
2002 (n=40)
2003 (n=60)
Audit ReAudit
Ya 25 50
Tidak 15 10

Presentase kesesuaian kasus dengan standar pada tahun 2003 adalah sebesar 83%, sementara pada
tahun 2002 hanya sebesar 63%. Namun, yang perlu diketahui adalah apa benar hasil pada tahun 2003
tersebut merupakan peningkatan yang signifikan dari tahun 2012.
Dengan menggunakan Chi-square test diketahui nilai p (p-value) adalah 0.0184. Nilai p tersebut lebih kecil
dari 0,05 maka, sehingga dapat dikatakan bahwa secara statistik terdapat perbaikan yang signifikan
pada hasil re-audit.
Catatan
Bila 0,01 < p < 0,05 maka hasilya adalah signifikan
Bila 0,001 < p < 0,01 maka hasilnya adalah sangat signifikan
Bila p < 0,001 maka hasilnya adalah amat sangat signifikan
 IX. MENYUSUN LAPORAN AUDIT

Tim audit dapat menggunakan template laporan audit klinis yang akan digunakan
bersama oleh 3 (tiga) tim yang terlibat sesuai dengan tugas masing-masing.
Tim komite medis menyusun laporan mengenai pemilihan topik, kemudian tim adhoc
melanjutkan penyusunan laporan dari mulai menyusun latar belakang, tujuan, sasaran
sampai menentukan kriteria, menyusun pedoman dan instrumen audit.
Setelah itu tim asisten melakukan pelaporan mengenai pengumpulan dan analisa data.
Terakhir, tim adhoc membuat laporan hasil audit yang telah dilakukan.
Isi laporan audit Klinis, dapat dilihat template laporan audit:
Halaman depan: (nama RS dan bagian, judul audit, tim audit dan tanggal laporan),
Daftar isi (direkomendasikan jika laporan lebih dari delapan halaman)
Ringkasan eksekutif, merupakan paragraf singkat yang berisi ringkasan
laporan anda. Menjelaskan permasalahan, hasil temuan, kesimpulan dan
rencana tindak lanjut. Ringkasan ini akan membantu pembaca memutuskan
perlu atau tidaknya untuk membaca keseluruhan isi laporan anda

Pendahuluan: Menjelaskan topik audit dan data epidemiologi internasional,

nasional dan level RS, ketersediaan clinical guidelines (atau sumber daya yang
telah tersedia)dan masalah yang ada terkait dengan tingkat
kesesuaian/kesesuaian terhadap guidelines, tujuan dan sasaran audit
Metodologi: pedoman audit klinik, populasi dan sampel audit

Hasil dan pembahasan: tingkat kesesuaian dan penyebab ketidak sesuaian.

Pada hasil maupun pembahasan, tidak boleh mencantumkan identifikasi
individu, baik tenaga kesehatan maupun pasien. Gunakan kode atau inisial yang
telah disetujui sebelumnya.

Rencana Tindak Lanjut/Plan Of Action,

Pelaksanaan Tindakan Perbaikan: baru bisa dilaporkan setelah POA dijalankan
Hasil re-audit: baru bisa dilaporkan apabila re-audit telah dilaksanakan

Kesimpulan dan Saran: Berikan kesimpulan menyeluruh dari tahap awal sampai
akhir kegiatan audit dan saran yang terkait dengan pelaksanaan audit.
Referensi dan catatan tambahan.
AUDIT MENGGUNAKAN PPK

KARS
 Audit Medis Berdasarkan Pemenuhan Kriteria
Judul Audit: Tanggal:
No Kriteria Standar Sesuai Area yang memerlukan perhatian Butir-butir rekomendasi
(%) standar
1 Kriteria struktur
1. Sistem 100
2. SDM 100
3. Fasilitas 100
4. Obat 100
2 Kriteria Proses
1. Rekam Medik 100
2. Follow up 100
3. Informed consent 100
4. Laporan tindakan 100
3 Kriteria Hasil
1. Kematian ibu 0
2. Morbiditas ibu <15
3. Kematian perinatal <4
4. Morbiditas perinatal <15
5. Infeksi pasca persalinan 0
Catatan:

Ketua Tim Audit:

MELZA
FORM EVALUASI PPK DIARE AKUT
FORM EVALUASI PPK APENDISITIS AKUT
 HASIL EVALUASI
KEPATUHAN TERHADAP PPK
93%

75% 77%

67%

HIPERTENSI DIARE AKUT APPENDISITIS STROKE INFARK

AUDIT MENGGUNAKAN CLINICAL PATHWAY

KARS
104
105
 PEMILIHAN KRITERIA AUDIT KLINIS
Kriteria Standar Perkecualian Sumber data
Asesmen awal dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang
Informasi & Edukasi pasien
Tatalaksana gizi
Rencana asuhan medis lengkap
Rencana asuhan keperawatan lengkap
Pelaksanaan PTO
Variasi penggunaan obat
Lama hari rawat (LOS)
Variasi Biaya (kelas 3)
106
 HASIL AUDIT KLINIS AWAL CP

Variabel kepatuhan Sesuai CP Total Persentase

Asesmen awal DPJP dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang saat admisi
Tatalaksana medis
Varians penggunaan obat
Length of stay
Biaya (kelas 3)

HASIL AUDIT ADALAH ; 1. SESUAI, 2. TIDAK SESUAI DENGAN PERKECUALIAN , 3. TIDAK SESUAI TANPA
PERKECUALIAN
107
 HASIL AUDIT KLINIS PASCA CP

Variabel kepatuhan Sesuai CP Total Persentase

Asesmen awal DPJP dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang saat admisi
Tatalaksana medis
Varians penggunaan obat
Length of stay
Biaya (kelas 3)

HASIL AUDIT ADALAH ; 1. SESUAI, 2. TIDAK SESUAI DENGAN PERKECUALIAN , 3. TIDAK SESUAI TANPA
PERKECUALIAN 108
DHF ANAK X 100 %

variabel kepatuhan
PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT DPJP HARI I 1 1
VARIAN PEM JANG 0 0
VAR. OBAT (AB) 0.172414 0

LOS 4.758621 4.24359 109

DHF ANAK
1,2
1
0,8
0,6
variabel kepatuhan
0,4
PRA CP
0,2 variabel kepatuhan
PASCA CP
0
I

B)
NG
AL

I
AN

RI

(A
AW

JA
HA
SA

AT
M
EN
IK

OB
PE
PJ
ER

TD

R.
AN
M

ES

VA
PE

SI
AS

RI
VI

VA

110
 APA MANFAAT AUDIT
BAGI RS

PENJAMINAN MUTU KEPADA PIHAK

PEMBELI PELAYANAN KESEHATAN
SEKIAN
TERIMA KASIH

. KARS 114