LEGAL ETIK AUDIT

KEPERAWATAN

DISAMPAIKAN PADA PELATIHAN

AUDIT KEPERAWATAN
Sri Widayati
 PENDAHULUAN
Salah satu faktor kunci dalam pengembangan
pelayanan rumah sakit adalah bagaimana
meningkatkan mutu pelayanan Keperawatan .

Mutu pelayanan keperawatan merupakan

indikator penting, baik buruknya pelayanan di
rumah sakit.

Mutu sangat terkait dengan safety (keselamatan),

karena itu upaya pencegahan medical
error sangatlah penting.

Sejalan dengan diperlukannya good clinical governance maka

rumah sakit diharapkan dapat dan mampu melaksanakan
audit medis/keperawatan secara berkala dan
berkesinambungan.
 Memberikan pedoman sebagai acuan bagi rumah sakit dalam
TUJUAN melaksanakan audit Keperawatan dalam rangka monitoring
dan peningkatan mutu pelayanan keperawatan.

UMUM
Agar rumah sakit dapat mengetahui
PEDOMAN tentang bagaimana audit keperawatan
dilaksanakan
AUDIT
KEPERAWATAN
Agar staf keperawatan di rumah sakit dapat
melaksanakan audit keperawatan

Khusus Agar dapat sebagai acuan bagi pemerintah dalam

melakukanpembinaan pelayanan keperawatan di
rumah sakit

Agar dapat sebagai acuan dalam memenuhi

standar akreditasi rumahsakit.
 Tercapainya pelayanan
TUJUAN UMUM keperawatan yang prima di
rumah sakit

AUDIT KEPERAWATAN a. Untuk melakukan

DAN KAITANNYA evaluasi
DENGAN MUTU
PELAYANAN mutu pelayanan kep
KEPERAWATAN
b. Untuk mengetahui pene
rapan standar pelayanan
KHUSUS: keperawatan

c. Untuk melakukan perbaikan-

perbaikan pelayanan keperawat
an sesuai kebutuhan pasien dan
standar pelayanan keperawatan
 DASAR HUKUM
1. UU NO 36. Tahun 2009 tentang kesehatan
2. UU NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. UU No 44 Tahun 2008 tentang Rumah Sakit
4. UU NO 36 TAHUN 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
5. UU No 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
6. PMK NO 496 TAHUN 2005 TENTANG PEDOMAN AUDIT MEDIS DI RUMAH
SAKIT
7. PMK No 920/Menkes/Per/XII/19 tentang Upaya PelayananKesehatan
Swasta di Bidang Medik;
6. KMK RI Nomor 133/Menkes/SK/ X11/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
8. KMK No. 1277/Menkes/SK/X/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dep
Kes;
9. KMK NO02.02 Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggara praktik Perawat
10. PMK no 49 Tahun 2013 tentang komite kerawatan
PMK 49 2013 BAB I KETENTUAN UMUM PS 1
Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan
kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan.
BAGIAN KE II Ps 10. 3 :
Subkomite mutu profesi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b bertugas melakukan audit keperawatan dan
merekomendasikan kebutuhan pengembangan
profesional berkelanjutan bagi tenaga keperawatan
PS 10.2.
memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan
dan kebidanan;
 Dasar hukum
UU NO 44 tahun 2014 tentang RS. Ps 39

(1) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit harus

dilakukan audit.
(2) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa audit kinerja dan audit medis.
(3) Audit kinerja dan audit medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan secara
internal dan eksternal.
(4) Audit kinerja eksternal sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dapat dilakukan oleh tenaga pengawas.
(5) Pelaksanaan audit medis berpedoman pada
ketentuan yang ditetapkan oleh Menteri.
 STANDAR AKREDITASI KARS VERSI 2012

Elemen Penilaian TKP.3.4.

1. Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan atau sudah terbiasa
dengan konsep dan metode
peningkatan mutu
 BERPARTISIPASI DALAM
AKTIFITAS PENINGKATAN MUTU
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
1. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah
sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1): TIM MUTU RS, dan aktifitas
GKM atau PSBH, PDSA,DRK (Diskusi refleksi Kasus)
2. Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI
AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu -> audit
keperawatan
3. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut
atau file lainnya.
 HBL RSUP DR.KARIADI
BUKU KE III : TENTANG NURSING STAFF BYLAWS
Bagian Ketiga : Audit Keperawatan Pasal 44

1. Audit keperawatan dilakukan secara sistemik yang

melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari
kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap
pelayanan keperawatan di rumah sakit.

2. Pelaksanaan audit keperawatan menggunakan catatan

asuhan keperawatan dan/atau kebidanan yang dibuat oleh
staf keperawatan.
 HBL RSUP Dr.KARIADI
BUKU KE III : TENTANG NURSING STAFF BYLAWS
Bagian Ketiga : Audit Keperawatan Pasal 44
(3) Hasil dari Audit keperawatan sebagaimana pada ayat (1)
berfungsi:
a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensi masing masing staf keperawatan;
b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis
(clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki;
c. sebagai dasar bagi Komite Keperawatan dalam
merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis (clinical privilege);
d. sebagai dasar bagi Komite Keperawatan dalam
merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf keperawatan.
 KEWAJIBAN MENGANALISIS DAN AUDIT KEPERAWATAN

UU Praktik kedokteran mewajibkan dokter dan

dokter gigi, atau dalam hal ini juga sarana
kesehatan lainnya untuk melakukan kendali
mutu dan kendali biaya
Berbagai kegiatan dapat dilakukan dalam
menunjang tugas-tugas diatas, misalnya audit
(analisis kualitatif dan kuantitatif) rekam medis ,
analisis berbagai angka kesehatan, laporan kasus,
incident report, dan audit keperawatan
 AUDIT REKAM MEDIS BERBEDA DENGAN AUDIT
KEPERAWATAN
Walaupun ada kesamaan berkas yang di audit yaitu
berkas rekam medis, namun ada perbedaan prinsip
antara audit medis/keperawatan dengan audit rekam
medis
Audit rekam medis dilakukan oleh sub/bag rekam
medis dan atau penanggung jawab unit rekam medis,
yang terkait dengan kelengkapan pengisian rekam
medis
Sedangkan audit medis/keperawatan dilakukan oleh
staf medis/keperawatan dengan melihat standar
asuhan keperawatan yang terdokumentasi di rekam
medis tersebut dan menganalisisnya apakah telah
sesuai dengan standar apakah belum
 ASPEK LEGAL
Aspek legal terpenting dari audit
medis/keperawatan adalah penggunaan
informasi medis pasien, yang tentu saja terkait
dengan kewajiban menyimpan rahasia
kedokteran

Pada permenkes RI tentang rekam medis

disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam
medis adalah untuk riset dan sebagai data
dalam melakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan medis
lanjutan
Permenkes juga memberikan peluang
pembahasan informasi medis seorang pasien
dikalangan profesi medis/keperawatan untuk
tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah

Demikian pula asosiasi dokter sedunia (WMA,

Oktober 1983) menyatakan bahwa
penggunaan informasi medis untuk tujuan
riset dan audit dapat dibenarkan
Lanjutan
Ketentuan model yang diajukan oleh the American
Medical Record Association menyatakan bahwa
informasi medis dapat dibuka dalam hal :
A. Memperoleh otorisasi tertulis dari pasien
B. Sesuai dengan ketentuan Undang-Undang
C. Diberikan kepada sarana kesehatan lain yang
saat ini menangani pasien
D. Untuk evaluasi asuhan pasien (keperawatan)
E. Untuk riset dan pendidikan sesuai dengan
peraturan setempat
 DAMPAK AUDIT
Di pihak lain audit keperawatan yang mereview rekam
medis dapat saja menemukan kesalahan kesalahan
orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dll,
sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyaman
bagi para profesional (dokter, Perawat, dan profesi
kesehatan lain)

Perlu diingat bahwa audit keperawatan bertujuan

untuk mengevaluasi pelayanan keperawatan dalam
rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan
bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum
seseorang
 DAMPAK
Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia
untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas
perorangan harus dilakukan secara bijaksana
sehingga tidak terkesan sebagai sangsi hukum

Dikatakan bahwa audit keperawatan tidak

mencari perilaku kesalahan (liable
person/parties}, melainkan lebih terarah
menemukan resiko yang dapat dicegah
(avoideble risks)- sehingga arahnya benar
menuju peningkatan kualitas dan sefety
 YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM
AUDIT KEPERAWATAN SBB:
1. Semua orang /staf yang turut serta dalam
audit keperawatan adalah mereka yang telah
disumpah untuk menjaga kerahasiaan
kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal
No 10 tahun 1966,dikenal memiliki integritas
yang tinggi dan memperoleh penunjukan
resmi dari direksi
 YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM AUDIT
KEPERAWATAN SBB:
2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka
audit keperawatan tetap memiliki tingkat
kerahasiaan yang sama dengan rekam medis,
termasuk seluruh fotokopi dan faximale

3. Harus disepakati tentang sangsi bagi pelanggaran

atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian
penugasan / akses atas rekam medis, atau
bahkan penghentian hubungan kerja
LANJUTAN
4.Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan
identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak
langsung
5.Seluruh hasil audit keperawatan ditujukan untuk kepentingan
perbaikan pelayanan keperawatan di rumah sakit tersebut,
tidak dapat digunakan untuk menyalahkan atau menghukum
seseorang atau satu kelompok orang
6.Seluruh hasil audit keperawatan tidak dapat dipergunakan
sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam
medis tetap dapat digunakan sebagai bukti pengadilan )
 KAIDAH DASAR MORAL
UNTUK TUJUAN BAIK
BENEFICENCE EX : KEPADA PERUSAHAAN ASURANSI DALAM RANGKA
PEMBAYARAN KLAIM

MENCEGAH HAL YANG BURUK

NON MAL EFICENCE EX : PERUSAHAAN ASURANSI MEMINTA INFORMASI KESEHATAN
UNTUK DISKRIMINASI

PASIENLAH YANG BERHAK MEMUTUSKAN PERSETUJUAN

AUTONOMI PEMBERIAN INFORMASI KESEHATAN

MENETAPKAN KETENTUAN SECARA ADIL

JUSTICE DAN KONSISTEN UNTUK SEMUA ORANG
 KODE ETIK RMIK (PORMIKI 2006)
Bertindak demi kehormatan diri, profesi dan
organisasi menjalankan tugas berdasarkan
standart prefesi tertinggi

Menyimpan dan menjaga data rekam medis

serta informasi yang terkandung didlamnya

Menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak

atas informasi pasien yang terkait dengan
identitas individu/sosial

Wajib mencegah terjadinya tindakan yang

menyimpang dari KEP RMIK

Mengikuti perkembangan RMIK, etc

 PENGUNGKA
PAN INFOKES PENGGUNAAN
PENGKODEA INFOKES
UNTUK
N KEPENTINGAN
PERADILAN

PENDOKUME ISU ETIK PEDOMAN

NTASIAN MIK PRAKTIS
1. PENDOKUMENTASIAN
1. PENDOKUMENTASIAN
PRAKTEK PENDOKUMENTASIAN YANG TIDAK DAPAT DITERIMA
ADALAH PENCATATAN MUNDUR DAN PENGUBAHAN CATATAN
DISESUAIKAN DENGAN HASIL LAYANAN YANG TERJADI

2. PENGUNGKAPAN INFOKES
PELANGGARAN PRINSIP KEBUTUHAN UNTUK MENGETAHUI
PENYALAHGUNAAN SURAT PERSETUJUAN
PELANGGARAN PRIVASI AKIBAT DARI PROSEDUR PENGUNGKAPAN SKUNDER

3. PENGKODEAN :
FRAUD DAN ABUSE YAITU MENGKODE AGAR JUMLAH
PENGGANTIAN MENJADI LEBIH BESAR
4. PENGGUNAAN INFORMASI UNTUK KEPENTINGAN
PERADILAN PS 43 UU no .8.Th 81
Rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan
sarana kesehatan atau orang yang bertanggung
ajawab atas rekam medis tersebut

5. Penggunaan infokes untuk kepentingan

peradilan ---- Rekam medis sebaiknya hanya
dikeluarkan dari sarana yan kes pada saat
pemeriksaan disidang pengadilan
 PEDOMAN PRAKTIS
SETIAP INFOKES HARUS DIJAGA SEBAGAI RAHASIA = NAME OR DX

PASIEN YANG MENGINGINKAN CATATAN REKAM MEDISNYA HARUS

MENGAJUKAN PERMOHONAN TERTULIS PD DOKTER ATAU RS YBS
CATATAN RM DIBERIKAN DALAM BENTUK RESUME MEDIS ATAU FC
PER TIAP FORM

TENAGA KESEHATAN YANG MENGGUNAKAN DRM UNTUK RECEARCH

ATAU AUDIT TIDAK PERLU PERSETUJUAN PASIEN NAMUN IDENTITAS
PASIEN HARUS DISAMARKAN

APARAT PENEGAK HUKUM YANG MENGGUNAKAN DRM UNTUK

PENYIDIKAN TIDAK PERLU PERSETUJUAN PASIEN NAMUN RS HANYA
MEMBERIKAN FC DRM YANG TELAH DISAHKAN
SEKIAN

KARS