BAB I

FALSAFAH DAN TUJUAN

PENDAHULUAN
Mutu pelayanan Rumah Sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan, dengan
menggunakan potensi sumber daya yang ada di Rumah Sakit secara wajar, efesien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosiobudaya, dengan meperhatikan keterbatasan dan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat (Depkes, 1994).
Mengacu pada pengertian mutu pelayanan Rumah Sakit tersebut di atas,
RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal berupaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan dengan memperdayakan secara wajar tenaga profesi sehingga berdaya
guna serta membakukan standar manajemen komite medis, standar pelayanan
medis dan standar profesi.

Dengan mengacu pada :

Kepres No.40 Tahun 2001, tentang Pedoman Kelembagaan dan
Pengelolaan Rumah Sakit Daerah.
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman dan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah

Maka Susunan Keanggotaan Komite Medis RSUD Dokter Soeselo telah ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal Nomor
445/364/2010.

Komite Medis RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal adalah suatu organisasi
non struktural sebagai bagian dari direksi yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan peningkatan mutu pelayanan medis oleh tenaga medis di Rumah
Sakit, yang diketuai oleh seorang Ketua Komite Medis dengan dibantu oleh anggota
komite medis yang dipilih dari anggota Staf Medis Fungsional (SMF). Komite Medis
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur dan bertugas membantu
Direktur dalam pengelolaan tenaga medis dan peningkatan mutu pelayanan medis.

1
MISI
Mewujudkan Komite Medis suatu organisasi penyelengara dalam upaya :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan medis sesuai standar pelayanan medis
rumah sakit
2. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan medis
3. Meningkatkan kualitas SDM staf medis

VISI
Terwujudnya pelayanan medis yang bermutu dan profesional sesuai standar.

FUNGSI DAN WEWENANG

1. FUNGSI
Fungsi Komite Medis adalah sebagai pengarah (stering) dalam pemberian
pelayanan medis sedangkan staf medis adalah pelaksana pelayanan medis.
Fungsi Komite Medis secara rinci sebagai berikut :
a. memberikan saran kepada Direktur RS/Direktur Medis
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran, karena itu dibawah
Komite Medik perlu dibentuk Sub Komite Etik. (Untuk menangani masalah etik
dalam bidan lain sebaiknya rumah sakit membentuk Komite Etik tersendiri di luar
Komite Medis).
d. Menyusun standar pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan
oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit.

2. WEWENANG
a. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga
medis.
b. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan
pelayanan medis.
c. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai
yang tercantum di dalam tugas Komite Medis.
d. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektivitas penggunaan alat kedokteran
di rumah sakit.
e. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi
antar kelompok staf medis.

2
f. Membentuk Tim klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus
pelayanan medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misalnya
penanggulangan kanker terpadu, pelayanan jantung terpadu dan lain
sebagainya.
g. Memberikan rekomendasi tentang kerja sama antara rumah sakit dan
fakultas kedokteran/kedokteran gigi/institusi pendidikan lain.

3
 BAB II
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Komite Medis perlu dikelola secara profesional dengan menetapkan

tanggung jawab, kewenagan dan ketatalaksanaan agar berdaya guna dan berhasil
guna.

TANGGUNG JAWAB DAN TUGAS POKOK

Sebagai salah satu staf Direksi, Komite Medis Badan Pengelola RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal mempunyai tanggung jawab dan tugas pokok.

1. Tanggung Jawab
Komite Medis bertanggung jawab kepada Kepala Badan Pengelola Rumah
Sakit Dokter Soeselo Kabupaten Tegal dalam meningkatkan pelayanan medis
dan pengembangan pelayanan medis yang bermutu, profesional, bercakupan
luas, spesialistis dan efisien serta pembinaan etik kedokteran dan
pengembangan profesi medis secara lancar dan tertib berdasar pada standar
pelayanan dan standar profesi serta etika yang ditetapkan, sehingga dapat
mencapai derajat kesempurnaan pelayanan medis yang setinggi-tingginya.
2. TUGAS POKOK
Menyelenggarakan, mengkoordinasi dan mengawasi kegiatan upaya
peningkatan pelayanan medis, dan pengembangan profesi medis dalam rangka
peningkatan mutu profesi dan pelayanan medis di Badan Pengelola RSUD
Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.

Uraian Tugas
Dengan mengacu pada fungsi Komite Medis RSUD Dokter Soeselo Kabupaten
Tegal, maka tugas pokok di atas dapat dijabarkan dalam uraian tugas Komite Medis
sebagai berikut :
1. Menyiapkan dan memberi keputusan strategi dan akurat kepada Direktur
terhadap permasalahan yang berada pada bidang tugasnya sesuai dengan
kebutuhan.
2. Memberi saran baik diminta atau tidak diminta kepada Direktur tentang
segala sesuatu yang berkaitan dengan bidang tugasnya.
3. Mempertanggungjawabkan kepada Direktur ntang penyelenggaraan kegiatan
anggota dan sub komite di lingkungan Komite Medis dan bila diperlukan dalam
penyelenggaraannya dapat koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan.
4. Membantu Direktur menyusun medical staff by laws dan memantau
pelaksanaannya.
5. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
mediko-legal

4
6. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
etiko-legal.
7. Menyusun dan menetapkan kebijakan strategi dalam kaitannya dengan tata
kerja dan tata laksana di lingkungan Komite Medis yang di bawah
tanggungannya.
8. Menyusun dan menetapkan kebijakan strategi dalam kaitannya dengan
kegiatan peningkatan pelayanan medis, penelitian dan pengembangan profesi
medis yang menjadi tanggung jawabnya, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan medis di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
9. Membantu Direktur menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya.
10. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis .
11. Bertanggung jawab terselenggaranya peningkatan pelayanan medis,
penelitian dan pengembangan profesi medis agar dapat tertib, lancar dan
bermutu sesuai dengan standar pelayanan medis dan profesi yang ditetapkan.
12. Bertanggung jawab terhadap seluruh kebutuhan ketenagaan, sarana dan
dana untuk menunjang terselenggaranya semua kegiatan staf dan sub komite
medis sesuai dengan tugas pokoknya masing-masing.
13. Melakukan koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf
medis.
14. Mengkoordinir penyelenggaraan kegiatan pengawasan semua ketenagaan,
sarana dan peralatan serta dana di lingkungan Komite Medis agar selalu dalam
keadaan baik, lengkap dan siap pakai.
15. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi
pada staf dan sub komite di lingkungan Komite Medis agar memiliki kemampuan
dan kemauan kerja yang tinggi.
16. Mengkoordinir kebutuhan sarana penunjang administrasi umum dan
ketatalaksanaan rumah tangga di Komite Medis sesuai dengan anggaran yang
tersedia.
17. Menetapkan uraian tugas staf dan sub komite yang berada di bawah Komite
Medis.
18. Mengevaluasi staf dan sub komite yang berada di bawah Komite Medis.
19. Melaporkan semua kejadian penting yang terjadi di Komite Medis baik secara
lisan maupun tertulis kepada Direktur RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.

20. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain
melalui monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat (drug usage),

5
 farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue
review, mortalitas dan morbiditas, medical care review/peer review/audit medis
melalui pembentukan sub komite-sub komite
21. Melakukan evaluasi terhadap semua kegiatan di Komite Medis dan bila mana
perlu dapat memberikan saran perbaikan sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuan.
22. Menyusun laporan kegiatan Komite Medis secara berkala dan dilaporkan
kepada Direktur RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
23. Melaksanakan kegiatan lain sesuai pengarahan Direktur RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal.

MASA KERJA
Masa kerja Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.

TATA KERJA
Tata kerja Komite Medis secara Administratif :
a. Rapat rutin Komite Medis dilakukan minimal 1 kali dalam 3 bulan
b. Rapat Komite Medis dengan semua kelompok staf medis dan atau dengan semua
tenaga dokter dilakukan minimal 1 kali 1 bulan.
c. Rapat Komite Medis dengan Direktur / Kepala Bidang Pelayanan/ Penunjang
dilakukan minimal 1 (satu) kali satu bulan.
d. Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak dilakukan
sesuai kebutuhan.
e. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertanggungjawabannya
terhadap suatu program.

Tata Kerja secara klinis :

a. Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di rumah sakit dengan kewenangan Komite
Medik sebagai peer profesi medik di rumah sakit.
b. Menjabarkan hubungan antara Komite Medis sebagai penilai kompetensi dan
etika profesi dengan manajemen rumah sakit sebagai pemegang kewenangan
pengelolaan rumah sakit.
c. Koordinasi antara Komite Medis dengan pengelola rumah sakit dalam menangani
masalah tenaga dokter serta pengaturan penyampaian informasi kepada pihak
luar seperti perkumpulan profesi dan pihak lain non profesi seperti kepolisian dan
jajaran hukum.

SUMBER DAYA

6
 Untuk memperlancar tugas sehari-hari perlu tersedia ruangan pertemuan
dan alat komunikasi bagi Komite Medis dan Kelompok Staf Medis dan ada tenaga
administrasi penuh waktu yang dapat membantu Komite Medis dan SMF. Biaya
operasional Komite Medis dibebankan pada anggaran rumah sakit.

STRUKTUR ORGANISASI
Komite Medis adalah wadah profesional medis yang keanggotaannya
berasal dari ketua kelompok staf medis atau yang mewakili.
Komite Medis mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian staf
medis. Di dalam struktur organisasi Komite Medik berada di bawah Direktur Rumah
sakit.
Komite Medis berkewajiban dan berwenang mengendalikan dan memantau
pengkoordinasian seluruh kegiatan dan manajemen asuhan medis yang
diselenggarakan oleh staf medis fungsional (SMF) dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan medis, penelitian dan pengembangan profesi medis dalam rangka
meningkatkan mutu profesi dan pelayanan medis RSUD Dokter Soeselo Kabupaten
Tegal.
Kendali Komite Medis dilaksanakan melalui ketua SMF (Staf Medis
Fungsional), berupa kebijakan tata laksana atau protap (SOP), dan dapat pula
dilaksanakan melalui pembentukan berbagai panitia khusus, yang diberi tugas
khusus pula, yang disebut Panitia Sub Komite Medis.

Susunan Komite Medik terdiri dari :

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Anggota

BAGAN ORGANISASI KOMITE MEDIK

7
 RSUD
DIREKTUR

KOMITE MEDIK
KETUA/WAKIL

SEKRETARIS

SMF
SUB KOMITE

SUB KOMITE :

1 Sub Komite Farmasi dan Terapi

2. Sub Komite Etik Profesi dan Etik Medis
3. Sub Komite Peningkatan Mutu
4. Sub Komite Rekam Medik
5. Sub Komite Audit Medis
6. Sub Komite Nosokomial
7. Sub Komite Kredential

STAF MEDIS FUNGSIONAL:

1. SMF Penyakit Dalam
2. SMF Bedah
3. SM F Mata ,THT dan Gigi
4. SMF Anak
5. SMF Kebidanan dan Kandungan
6. SMF Syaraf, Jiwa, Kulit & Kelamin
7. SM F Umum

SUB KOMITE

8
Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh sub komite. Sub Komite
dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit.
Sub Komite terdiri dari
1. Sub Komite Farmasi dan Terapi
2. Sub Komite Etik Profesi dan Etik Medis
3. Sub Komite Peningkatan Mutu
4. Sub Komite Rekam Medik
5. Sub Komite Audit Medis
6. Sub Komite Nosokomial
7. Sub Komite Kredential

Struktur Organisasi :
1. Susunan Sub Komite terdiri dari Ketua merangkap anggota dan Anggota.
2. Ketua Sub Komite dapat salah seorang Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan
Anggota Komite Medis.

Tata Kerja :
1. Sub Komite ditetapkan oleh Direktur atas usul Ketua Komite Medis setelah
mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis.
2. Dalam melaksanakan kegiatannya sub komite agar menyusun kebijakan,
program dan prosedur kerja.
3. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite
Medis . Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun dan
rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.
4. Sub Komite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
5. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.

BAB III

9
 ANALISIS JABATAN STAF DAN PIMPINAN

KETUA KOMITE MEDIS

Ketua Komite Medis merupakan jabatan strategis khususnya dalam pengelolaan
administrasi tenaga profesi dan pelayanan medis rumah sakit. Oleh karena itu,
dalam penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat memenuhi
persyaratan dan kriteria jabatan yang sesuai.
Ketua Komite Medis dapat dijabat oleh dokter purna waktu atau dokter paruh
waktu yang dipilih secara demokratis oleh Ketua-ketua kelompok staf medis.
Ketua Komite Medis diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD
Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
Ketua Komite Medis memilih Sekretaris Komite Medis.
Ketua Komite Medis dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Sub Komite.

Persyaratan Jabatan
1. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya.
2. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran
dan dampak yang luas.
3. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan.
4. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur.
5. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani dilingkungan
profesinya.
6. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.
7. Menguasai jangkauan tugas Ketua Komite Medis.
8. Mempunyai prestasi kerja yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak
meragukan serta tidak tercela.
9. Mempunyai kemampuan manajemen serta penguasaan peraturan
perundangan yang berlaku di bidang profesinya.

Kriteria Jabatan
Jabatan : Ketua Komite Medis
Pendidikan Formal : Dokter
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kepangkatan : Minimal Dokter Pembina

10
WAKIL KETUA KOMITE MEDIS
Wakil Ketua Komite Medis dapat dijabat oleh dokter purna waktu atau dokter
paruh waktu yang dipilih secara demokratis oleh Ketua-ketua kelompok staf
medis.
Wakil Ketua Komite Medis diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur
RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
Wakil Ketua Komite Medis dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Sub
Komite

Kriteria Jabatan
Jabatan : Wakil Ketua Komite Medis
Pendidikan Formal : Dokter
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kepangkatan : Minimal Dokter Pembina

SEKRETARIS KOMITE MEDIS

Sekretaris Komite Medis merupakan bagian dari jabatan strategis kepemimpinan
Komite Medis yang berperan sebagai pembantu Ketua Komite Medis dalam
menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan administrasi Komite Medis,
meliputi kegiatan ketatausahaan, kerumahtanggaan, keuangan dan kegiatan
umum.
Sekretaris Komite Medis dipilih oleh Ketua Komite Medis
Sekretaris Komite Medis ini dijabat oleh seorang dokter purna waktu, anggota
staf medis fungsional di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
Sekretaris Komite Medis dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Sub Komite
Dalam menjalankan tugasnya, sekretaris Komite Medis dibantu oleh tenaga
administrasi (staf sekretariat) purna waktu.

Persyaratan Jabatan
1. Dapat bekerja sama dengan Ketua Komite Medis
2. Menguasai jangkauan tugas Sekretaris Komite Medis
3. Mempunyai prestasi kerja yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak
meragukan serta tidak tercela.
4. Mempunyai kemampuan manajemen serta penguasaan peraturan
perundangan yang berlaku di bidang profesinya.

Kriteria Jabatan

11
Jabatan : Sekretaris Komite Medis
Pendidikan Formal : S1
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kepangkatan : Pembina

TENAGA ADMINISTRASI KOMITE MEDIS

Tenaga Administrasi Komite Medis merupakan tenaga di Komite Medis yang
berperan sebagai pembantu sekretaris Komite Medis dalam menunjang
kelancaran pelaksanaan kegiatan administrasi Komite Medis, meliputi kegiatan
ketatausahaan, kerumahtanggaan, keuangan dan kegiatan umum.
Tenaga Administrasi Komite Medis ditetapkan dengan SK Direktur
Tenaga Administrasi Komite Medis ini dijabat oleh seorang tenaga administrasi
rumah sakit purna waktu di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.

Persyaratan :
1. Dapat bekerja sama dengan Sekretaris Komite Medis
2. Menguasai jangkauan tugas administrasi Komite Medis
3. Mempunyai prestasi kerja yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak
meragukan serta tidak tercela.
4. Mempunyai kemampuan manajemen serta penguasaan peraturan
perundangan yang berlaku di bidang profesinya.

Kriteria :
Jabatan : Tenaga Administrasi Komite Medis
Pendidikan Formal : Sarjana Kesehatan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kepangkatan : -

ANGGOTA KOMITE MEDIS

Anggota Komite Medis merupakan bagian dari jabatan strategis kepemimpinan
Komite Medis yang berperan sebagai pembantu Ketua Komite Medis dalam
melaksanakan fungsi kepemimpinan Komite Medis.
Anggota Komite Medis ini dijabat oleh unsur Ketua Staf Medis Fungsional di
RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
Oleh karena itu, dalam penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat
memenuhi persyaratan dan kriteria jabatan yang sesuai.

Persyaratan Jabatan

12
1. Menguasai jangkauan tugas Anggota Komite Medis
2. Menjabat sebagai Ketua SMF
3. Mempunyai prestasi kerja yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak
meragukan serta tidak tercela.
4. Mempunyai kemampuan manajemen serta penguasaan peraturan
perundangan yang berlaku di bidang profesinya.

Kriteria Jabatan
Jabatan : Anggota Komite Medis
Pendidikan Formal : Dokter Spesialis / Dokter Umum / Dokter Gigi
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kepangkatan : Minimal Dokter Pembina

KETUA SUB KOMITE

Ketua Sub Komite merupakan bagian dari jabatan strategis kepemimpinan di
Sub Komite Medis yang berperan sebagai pembantu Komite Medis dalam
pelaksanaan tugas khusus Komite Medis agar fungsi Komite Medis dapat terwujud,
meliputi standarisasi obat dan teraphi, standarisasi pelayanan medis, standarisasi
pengendalian infeksi nosokomial, standarisasi rekam medis, penatalaksanaan
masalah etika profesi, standarisasi kredential tenaga medis. Ketua Sub Komite ini
dijabat oleh anggota Staf Medis Fungsional di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten
Tegal. Oleh karena itu, dalam penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat
memenuhi persyaratan dan kriteria jabatan yang sesuai.

Persyaratan Jabatan
1. Mempunyai kemampuan manajemen serta penguasaan peraturan
perundangan yang berlaku pada bidang tugasnya.
2. Menguasai jangkauan tugas sebagai Ketua Sub Komite Medis terkait.
3. Mempunyai prestasi kerja yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak
meragukan serta tidak tercela.

Kriteria Jabatan
Jabatan : Ketua Panitia Sub Komite Medis
sesuai profesi kepanitiaan Sub Komite
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kepangkatan : Minimal Pembina

URAIAN TUGAS JABATAN

URAIAN TUGAS KETUA KOMITE MEDIS

13
1. Mempertanggungjawabkan kepada Direktur terhadap pengelolaan tenaga
medis di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal, agar dapat dimanfaatkan
secara wajar dan efisien untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
bermutu, dengan cara antara lain :
- Memantau kualitas pelayanan medis terhadap
penderita dengan protokol pelayanan medis yang ditetapkan.
- Memantau segala kegiatan profesi dari tenaga medis
melalui kegiatan sub komite.
- Merumuskan hak dan kewajiban profesi tenaga medis.
- Merumuskan pengaturan aktivitas profesi tenaga
medis.
Dalam pengelolaannya dapat berkoordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan.
2. Mempertanggungjawabkan kepada Direktur terhadap upaya peningkatan
mutu profesi dan pelaksanaan etika medis.
3. Membuat rencana startegis di unit kerja Komite Medis meliputi :
4. Menyusun dan menetapkan rencana kebijakan strategis yang diberlakukan di
Sub Komite Medis di bawah tanggung jawabnya.
5. Membimbing dan mengkoordinir kegiatan Sub Komite yang berada di bawah
tanggung jawabnya, agar berjalan lancar dan tertib.
6. Mengevaluasi dan memantau kegiatan Sub Komite yang berada di bawah
tanggung jawabnya agar efektif dan efisien.
7. Membina Ketua Panitia Sub Komite yang berada di bawah tanggung
jawabnya agar mempunyai kinerja yang sebaik mungkin.
8. Menyelenggarakan administrasi umum di unit kerja Komite Medis.
9. Menyelenggarakan ketertiban, keamanan dan kebersihan unit kerja Komite
Medis.
10. Membuat laporan kegiatan Komite Medis secara berkala 3 bulan sekali
kepada Direktur.
11. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diperintahkan oleh Direktur.

URAIAN TUGAS WAKIL KETUA KOMITE MEDIS

1. Membantu tugas utama ketua Komite Medis
2. Mengkoordinir tugas dan kegiatan Sub Komite Medis

URAIAN TUGAS SEKRETARIS KOMITE MEDIS

14
1. Melaksanakan kegiatan tata usaha, ketenagaan, kerumahtanggaan,
keuangan di Komite Medis dalam rangka pelaksanaan administrasi umum agar
dapat mendukung kegiatan Komite Medis dan Sub Komitenya. Untuk tugas ini
dibantu oleh seoraang tata usaha.
2. Bersama ketua ikut mengkoordinasikan semua tugas Komite Medis.

URAIAN TUGAS ANGGOTA KOMITE MEDIS

1. Ikut membantu menyelenggarakan pengelolaan tenaga medis di Badan
Pengelola RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal, agar dapat dimanfaatkan
secara wajar dan efisien untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu yang merupakan bagian tugas kepemimpinan Ketua Komite Medis.
2. Ikut membantu upaya peningkatan mutu pelayanan profesi dan pelaksanaan
etika medis.
3. Ikut menyusun kebijakan strategi yang diberlakukan di Sub Komite Medis
dibawah tanggung jawabnya.
4. Ikut membantu rencana strategi di unit kerja Komite Medis.
5. Ikut membantu ketua dalam tugas-tugas koordinasi.

URAIAN TUGAS SUB KOMITE

1. Membantu Ketua Komite Medis dalam menyelesaikan masalah, antara lain :
- masalah farmasi dan therapi,
- masalah pengendalian infeksi nosokomial,
- masalah peningkatan mutu,
- masalah rekam medis,
- masalah pelanggaran norma dan hukum,
- masalah pelayanan profesi medis,
- masalah kredential tenaga profesi medis, dsb.
2. Melaksanakan kegiatan khusus yang diberikan ketua dalam pelaksanaannya
dapat membentuk suatu tim kerja.
3. Mempertanggungjawabkan hasil kegiatannya kepada Ketua Komite Medis.
4. Membuat evaluasi dan laporan sub komite yang dipimpin.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua Komite Medis.

BAB IV

15
 FASILITAS DAN PERALATAN

FASILITAS
Fasilitas adalah jangkauan yang dapat dilaksanakan oleh Komite Medis sesuai tugas
pokok dan fungsinya. Komite Medis RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal diharap
mampu menyediakan :
1. Informasi resmi tentang kegiatan Komite Medis RSUD Dokter Soeselo
Kabupaten Tegal.
2. Informasi tentang bukti kredential tenaga medis di RSUD Dokter Soeselo
Kabupaten Tegal.
3. Informasi tentang bukti pelayanan medis oleh tenaga medis di RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal.
4. Informasi penting tentang bukti pelayanan medis di RSUD Dokter Soeselo
Kabupaten Tegal.
5. Informasi resmi tentang pelaksanaan etika dan hukum kedokteran di RSUD
Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
6. Informasi resmi tentang kegiatan formularium dan obat di RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal.
7. Standar pelayanan medis, standar asuhan medis, standar tenaga medis,
standar obat dan terapi, standar rekam medis di RSUD Dokter Soeselo
Kabupaten Tegal.

PERALATAN
Peralatan adalah sarana, prasarana, alat, tenaga dan dana yang diperlukan untuk
mendukung terlaksananya kegiatan Komite Medis antara lain :
Sarana dan Prasarana
- Ruang Dokter yang selalu siap untuk pertemuan.
- Buku pedoman Komite Medis terbitan Depkes RI (SK
Menkes )
- Buku Etika Profesi
- Buku Hukum Kedokteran
- Buku Daftar Obat
- Buku Standar Pelayanan Medis dari Komite Medis
- Buku Standar Diagnosa dan Terapi

16
Tenaga
Tenaga dokter secukupnya dari unsur SMF dan tenaga non medis yang memenuhi
syarat mengisi formasi yang diperlukan dalam struktur organisasi Komite Medis dan
buku-buku Komite Medis.

Dana
Anggaran kegiatan operasional Komite Medis berasal dari RSUD Dokter Soeselo
Kabupaten Tegal.

17
 BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR KERJA

KEBIJAKAN
Dalam upaya untuk memperlancar proses pelaksanaan kegiatan di Komite Medis
perlu ditetapkan Kebijakan Komite Medis baik yang bersifat internal maupun
eksternal. Beberapa kebijakan yang telah ditetapkan adalah :
1. Komite Medis berkewajiban menyusun standar pelayanan medis, standar
profesi medis, etika profesi, standar rekam medis, standar farmasi dan terapi
RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal, kemudian memantau pelaksanaannya.
2. Komite Medis melaksanakan pembinaan etika profesi.
3. Komite Medis mengatur kewenangan profesi tanaga medis RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal.
4. Komite Medis menyelenggarakan penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dan tehnologi yang berkaitan dengan profesi medis.
5. Komite Medis dan Sub Komite Medis wajib membuat suatu rencana kegiatan
tahunan dan hasil kegiatannya dilaporkan pada RSUD Dokter Soeselo
Kabupaten Tegal.
6. Setiap laporan kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan dan kegiatan
profesi medis perlu diketahui oleh Ketua Komite Medis.
7. Komite Medis mengadakan pertemuan rutin minimal 3 bulan sekali.
8. Pedoman kegiatan Komite Medis dan Sub Komite adalah Buku Standar
Pelayanan terkait dan buku pedoman lainnya yang relevan dan telah disyahkan
oleh Direktur.
9. Pedoman kerja tenaga profesi medis di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten
Tegal adalah standar standar profesi yang telah disusun oleh Komite Medis.
10. Pedoman kegiatan pelayanan medis di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten
Tegal mengacu pada buku Standar Pelayanan Medis dari IDI dan Komite Medis.
11. Komite Medis, Sub Komite Medis, Anggota Komite Medis dapat mengadakan
rapat sesuai dengan kebutuhan.
12. Keputusan rapat diambil dengan cara suara terbanyak dari peserta rapat dan
segala keputusan yang diambil dinformasikan kepada yang terkait dan
dilaporkan kepada Ketua Komite Medis.
13. Hasil rapat didokumentasikan dengan notulen rapat yang disyahkan oleh
atasan langsungnya dan ditindaklanjuti dalam bentuk rencana kegiatan.

18
PROSEDUR KERJA
Untuk melaksanakan kebijakan-kebijakan tersebut di atas perlu ditetapkan prosedur
kerjanya. Beberapa prosedur kerja yang telah ditetapkan antara lain :
1. Prosedur tetap tatalaksana perencanaaan pengadaaan obat
2. Prosedur tetap tatalaksana pemantauan formularium terapi penderita
3. Prosedur tetap tatalaksana morbiditas kanker di Badan Pengelola RSUD
Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
4. Prosedur tetap tatalaksana penderita kanker, di semua stadium dari semua
disiplin ilmu kedokteran.
5. Prosedur tetap tatalaksana penyuluhan dan pengadaan publikasi penyakit
kanker.
6. Prosedur tetap tatalaksana rujukan, baik rujukan pasien, spesimen maupun
ilmu pengetahuan dan tehnologi.
7. Prosedur tetap tatalaksana pemantauan infeksi nosokomial
8. Prosedur tetap tatalaksana asuhan medis dari seluruh disiplin ilmu
kedokteran di Badan Pengelola RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
9. Prosedur tetap tatalaksana pemantauan rekam medis.
10. Prosedur tetap tatalaksana pemantauan kredential tenaga medis.

19
 BAB VI
PROGRAM KOMITE MEDIS

A. PENDAHULUAN
Dengan mengarah pada visi Komite Medis, maka akan dikembangkan
Pelayanan Medis di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal yang lebih bermutu,
berdaya guna dan berhasil guna sehingga diperoleh kinerja yang profesional. Untuk
merealisasi hal ini, maka disusun suatu program rencana pengembangan unit kerja
Komite Medis.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terwujudnya pelayanan medis yang bermutu dan profesional sesuai standar
yang ada di RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal
2. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kualitas pelayanan medis sesuai standar pelayanan medis
pada RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal
2. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan medis pada
RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal
3. Meningkatkan kualitas SDM staf medis

C. SASARAN
1. Terwujudnya kualitas pelayanan medis sesuai standar pelayanan medis
pada RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal
2. Terwujudnya peningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
medis pada RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal
3. Terwujudnya peningkatkan kualitas SDM staf medis

D. RENCANA PROGRAM KOMITE MEDIS

Tahap Pertama
- Mengembangkan pelayanan medis sesuai kebutuhan
masyarakat.
- Meningkatkan kualitas pelayanan medis sesuai
standar pada RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal
- Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya
manusia sesuai dengan standar RS Type B.
- Melengkapi sarana dan peralatan yang diperlukan
sesuai dengan standar RS Type B.

20
- Membuat prosedur kerja yang baku dan standar
pelayanan di unit kerja Komite Medis untuk memperlancar dan menjamin
tatalaksana organisasi dan kegiatan pelayanan.

Tahap Kedua
- Memantau proses kegiatan unit kerja Komite Medis /
Sub Komite agar efektif dan efisien.

Tahap Ketiga
- Meneliti atau menguji hasil kegiatan unit kerja Komite
Medis/ Sub Komite dari aspek kualitas dan kuantitas.

E. JENIS PROGRAM
1. Mengembangkan pelayanan medis sesuai kebutuhan masyarakat
2. Meningkatkan kualitas pelayanan medis sesuai standar pada Badan
Pengelola RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal :
a. Revisi standar pelayanan medis
b. Pertemuan klinik
c. Audit Medik
d. Journal Reading
e. Survei Kepuasan pelanggan
3. Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya manusia sesuai dengan
standar RS Type B :
f. Pendidikan nonformal :
- Pelatihan
- Seminar
- WorkShop
- Panel diskusi
- Studi banding
- Latihan kerja
g. Pendidikan formal : Pendidikan spesialis bagi staf medis.
4. Melengkapi sarana dan peralatan yang diperlukan sesuai dengan standar RS
Type B.
5. Membuat prosedur kerja yang baku dan standar pelayanan di unit kerja
Komite Medis untuk memperlancar dan menjamin tatalaksana organisasi dan
kegiatan pelayanan.

21
 BAB VII
EVALUASI

KRITERIA
Komite Medis sebagai unit pelayanan dapat dipandang sebagai suatu sistem kerja,
sehingga untuk keperluan evaluasi dan pengendalian mutunya perlu ditentukan
terlebih dahulu kriteria untuk dasar evaluasi.

Kriteria mutu dari aspek masukan (input)

- Apakah unit kerja Komite Medis telah memiliki standar
pelayanan dan prosedur kerja sebagai acuan pada waktu melaksanakan
kegiatan.
- Apakah sumber daya manusia telah mendukung
kelancaran kegiatan unit kerja Komite Medis.
- Apakah sarana dan prasarana dapat menunjang
kegiatan unit kerja Komite Medis.
- Apakah dana tersedia cukup untuk mendukung
kegiatan operasional Komite Medis.

Kriteria mutu dari aspek proses (process)

- Apakah kegiatan Panitia Sub Komite mengacu Standar
Pelayanan dan sesuai dengan prosedur kerja.

Kriteria mutu dari aspek luaran (output)

- Apakah hasil kegiatan Komite Medis dapat
mewujudkan visi Komite Medis.

BENTUK KEGIATAN
Evaluasi dan pengendalian mutu Komite Medis dilakukan dalam bentuk : rapat,
supervisi, pelaporan dan penelitian.

22
 PENUTUP

Telah disusun Buku Pedoman Manajemen Komite Medis RSUD Dokter

Soeselo Kabupaten Tegal yang dapat dipakai sebagai acuan penatalaksanaan
Komite Medis dalam upaya menjaga dan mengembangkan mutu pelayanan medis di
RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal, peningkatan sumber daya tenaga medis,
serta terjamin berjalan etika profesi yang konsekwen dan murni.

Harapan kami Buku Pedoman Manajemen Komite Medis ini dapat menjadi
acuan dan pedoman bagi kita, khususnya yang bertugas di unit kerja Komite Medis.
Standar Pelayanan Manajemen ini kana ditinjau ulang secara periodik, oleh sebab
itu masukan-masukan yang bersifat membangun sangat kami harapkan.

Akhirnya disampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu penyusunan Buku Pedoman Manajemen Komite Medis RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu menyertai
setiap pekerjaan kami. Selamat bertugas semoga sukses.

DIREKTUR RSUD DOKTER SOESELO

KABUPATEN TEGAL

Dr. BAHAUDDIN, MMR

Pembina Utama Muda
NIP. 19550929 198511 1 001

23
 SELF ASSESMENT AKREDITASI
PELAYANAN MEDIS
Aspek yang dinilai dari pelayanan medis adalah :
1. MANAJEMEN
- Komite Medis
- Staf Medis Fungsional
Yang perlu mendapat pemikiran lebih lanjut :
a. Arsip dokumen tertulis dari kegiatan organisasi
- Notulen rapat dan tindak lanjut
- Rencana kegiatan organisasi
- Laporan kegiatan organisasi secara berkala
- SK Kepala Badan Pengelola yang sah untuk mendukung suatu
kegiatan / jabatan
b. Peran serta staf lam upaya perencanaan kegiatan rumah sakit
2. PELAYANAN MEDIS
Yang perlu mendapat pemikiran lebih lanjut :
- Permasyarakatan falsafah pelayanan medis kepada seluruh staf
- Pedoman pelayanan medis proktokol pelayanan medis bedah, non
bedah, umum
- Prosedur tetap pelayanan medis
- Kepatuhan dalam melaksanakan SOP
- Rekaman pelayanan medis yang lengkap dan jelas
- Peran dari Sub Komite
- Saran-saran dari Komite Medis kepada Kepala Badan Pengelola
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medis.
- Hak dan kewajiban dari masing-masing staf medis fungsional dan
tugasnya.
- Prosedur tetap dari Komite Medis dan SMF yang mengatur pelayanan
medis kepada pasien
- Kebijakan dari Komite Medis dan SMF yang diberlakukan kepada
anggotanya dan pasien dalam pelayanan medis
- Buku-buku referensi yang harus dimiliki oleh Komite Medis dan SMF
- Analisis kebutuhan tenaga medis dikaitkan dengan upaya
peningkatan pelayanan medis baik secara kualitatif maupun kuantitatif
secara periodik
- Tim peningkatan mutu pelayanan.

24