PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

SURAT TUGAS
Nomor: 117/A/ST/PMQ/IV/2016
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan/realisasi DIPA Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Tahun Anggaran 2016 dengan ini memberikan tugas kepada:
Nama
Jabatan
Asal Lembaga
Alamat Lembaga

: ARY ARDILA
:: Pesantren Madrasatul Qur an Tebuireng Jombang Jawa Timur
: Jl. Irian Jaya No. 47 PO. Box 18 Dusun Tebuireng Desa Cukir
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur

Uraian Tugas: Mengikuti Kegiatan Multaqo Al Hufazh Li Tarqiyyati Talim Tahfizh

Al Quran di Bogor Jawa Barat, tanggal 25 s.d 27 April 2016
Dengan ketentuan:
1. Yang bersangkutan diberikan biaya perjalanan/transport sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
2. Dibebankan pada DIPA Ditjen Pendidikan Islam Tahun Anggaran 2015, No.
025.04.1.426302/2016

tanggal

07

Desember

2015

dengan

kode

MAK

2128.003.501.061.A.
Diberikan di : Jombang
Pada Tanggal : 22 April 2016
Pengasuh

H. Abdul Hadi, S.H.

Mengetahui
Tiba di
: Bogor
Tanggal
: 25 April 2016

Mengetahui
Berangkat ke
Tanggal

Kasubdit Pendidikan Al-Quran

Ditdpontren

Kasubdit Pendidikan Al-Quran

Ditdpontren

Dr. H. Nanang Fatchurochman, M.Pd.

NIP. 19690527 1994 031001

Dr. H. Nanang Fatchurochman, M.Pd.

NIP. 19690527 1994 031001

:
: 27 April 2016

PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

SURAT KUASA
Nomor: 118/A/SK2/PMQ/IV/2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: H. ABDUL HADI, S.H.

Tempat, Tgl. Lahir

: Jombang, 14 Maret 1960

Jabatan

: Pengasuh Pesantren Madrasatul Qur an Tebuireng

Alamat

: Jl. Irian Jaya No. 47 Tebuireng Cukir Diwek Jombang Jawa Timur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:
Nama

: ARY ARDILA, S.HI.

Tempat, Tgl. Lahir

: Jombang, 31 Januari 1990

Jabatan

: Staff Administrasi Yayasan Madrasatul Qur an Tebuireng

Alamat

: Jl. Surowongso 01/03 Karangbong Gedangan Sidoarjo Jawa Timur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada pihak KEDUA, untuk mengurus segala sesuatu
yang berkaitan dengan Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz yang diberikan pemerintah melalui
Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama kepada Pesantren Program Tahfidz dalam serangkaian kegiatan Multaqo Al
Hufazh Li Tarqiyyati Talim Tahfizh Al Qur an di Bogor Jawa Barat, tanggal 25 s.d 27 April 2016.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 23 April 2016
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Ary Ardila, S.HI.

H. Abdul Hadi, S.H.

PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

STRUKTUR PENGURUS
PESANTREN MADRASATUL QUR AN TEBUIRENG
TAHUN 2016
H. ABDUL HADI, S.H.
Pengasuh

JALALUDDIN, S.HI., S.PdI

Ketua Unit Tahfidz

ARY ARDILA, S.HI

Sekretaris

Abd. Aziz Muslim, M.PdI

Bendahara

YUSMIANTO, S.PdI
Koordinator Program Tahfidz

M. SAHNI
Koordinator Program Binnadhar

PEMBINA AL-QURAN

Pesantren
Madrasatul Qur an Tebuireng
Pengasuh,

H. Abdul Hadi, S.H.

PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SANTRI TAHFIDZ

Nomor: 116/A/Perny/PMQ/IV/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: H. ABDUL HADI, S.H.

Jabatan

: Pengasuh Pesantren Madrasatul Qur an Tebuireng

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Pesantren Tahfidz

: Madrasatul Qur an Tebuireng

NSPP

: 51.00.35.17.0072

Alamat Pesantren Tahfidz

: Jl. Irian Jaya No. 47 PO. Box. 18 Dsn. Tebuireng Ds. Cukir
Kec. Diwek 61471

Tahun Anggaran

: 2016

Kabupaten

: Jombang

Provinsi

: Jawa Timur
Jumlah
Majlis

JUMLAH
SANTRI

Jenis Kelamin

Usia

11

<7 th

=7-18 th

>18 th

1270

1270

1172

98

Jombang, 23 April 2016

Pesantren
Madrasatul Qur an Tebuireng
Pengasuh,

H. Abdul Hadi, S.H.

PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT SPJ

ATAS PENGGUNAAN DANA BOPT TAHUN 2016
Nomor: 115/A/SPKMS/PMQ/IV/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: H. ABDUL HADI, S.H.

Jabatan

: Pengasuh Pesantren Madrasatul Qur an Tebuireng

Nama Lembaga

: Pesantren Madrasatul Qur an Tebuireng

Alamat

: Jl. Irian Jaya No. 47 PO. Box. 18 Dsn. Tebuireng Ds. Cukir
Kec. Diwek 61471

Telepon

: (0321) 864071

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz (BOPT) tahun anggaran 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebaikbaiknya.
Jombang, 23 April 2016
Pesantren
Madrasatul Qur an Tebuireng
Pengasuh,

H. Abdul Hadi, S.H.

PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

RENCANA ANGGARAN KERJA

Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz
Tahun Anggaran 2016
Nama Pesantren

: Madrasatul Qur an Tebuireng

Alamat

: Jl. Irian Jaya No. 47 PO. Box. 18 Dsn. Tebuireng Ds. Cukir Kec. Diwek
Kab. Jombang Prov. Jawa Timur 61471

Besar Anggaran

No.

: Rp. 330.000.000,-

Komponen

Volume

Bulan

Biaya

Jumlah

1.

Biaya Pendidikan

110

12

54.500

Rp.

71.940.000

2.

Biaya Personal

110

12

187.000

Rp.

246.840.000

3.

Biaya Lain-lain

110

12

8.500

Rp.

11.220.000

Rp.

330.000.000

TOTAL

Jombang, 23 April 2016

Pesantren
Madrasatul Qur an Tebuireng
Pengasuh,

H. Abdul Hadi, S.H.

PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 114/A/SPTJM/PMQ/IV/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Pimpinan

: H. ABDUL HADI, S.H.

2. Alamat

: Jl. Irian Jaya No. 47 PO. Box. 18 Dsn. Tebuireng Ds. Cukir Kec. Diwek
Kab. Jombang Prov. Jawa Timur 61471

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh tersebut
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jombang, 23 April 2016

Pesantren
Madrasatul Qur an Tebuireng
Pengasuh,

H. Abdul Hadi, S.H.

PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
A l a m a t : Te b u i r e n g J o m b a n g P o . B o x . 1 8 - 6 1 4 7 1 ( 0 3 2 1 ) 8 7 0 9 8 3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor: 113/A/SPTJB/PMQ/IV/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Pimpinan

: H. ABDUL HADI, S.H.

2. Alamat

: Jl. Irian Jaya No. 47 PO. Box. 18 Dsn. Tebuireng Ds. Cukir Kec. Diwek
Kab. Jombang Prov. Jawa Timur 61471

3. Nama Bantuan

: Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan menyatakan bahwa
saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Jombang, 23 April 2016
Pesantren
Madrasatul Qur an Tebuireng
Pengasuh,

H. Abdul Hadi, S.H.