PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUNUNG FATIAH, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir :
NUPTK (bila memiliki) : 4745756657300002
Asal Sekolah : SDN 3 MUARA CIUJUNG TIMUR
Alamat Sekolah : Jl.Dewi Sartika Komplek Pendidikan
Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak
Status Pegawai : PNS
Mapel/Bidang Studi Utama yang
Diampu : Pendidikan Agama Islam dan Budi Pekerti
a. Jam Mengajar : …………………………………………………………………
b. Jumlah Rombel : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya benar-benar diusulkan oleh kepala sekolah tempat saya bertugas
untuk mengikuti Program Pemenuhan Guru Pembimbing Khusus pada Sekolah
Penyelenggara Pendidikan Inklusif.
2. Bahwa saya benar-benar belum pernah mengikuti pelatihan pendidikan inklusif,
pendidikan khusus atau sejenisnya.
3. Bahwa saya benar-benar memiliki fasilitas akses internet yang memadai dan
mampu mengoperasikan sistem teknologi informasi dengan baik.
4. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan sebagaimana tersebut di atas
adalah benar.
5. Apabila isian data dan pernyataan tersebut di atas ternyata tidak benar maka
saya akan bertanggung jawab terhadap segala konsekuensi yang ditimbulkan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui dan Mengusulkan Yang Menyatakan

Kepala Sekolah Calon Peserta

METERAI
RP 6.000

(KUSNI, S.Pd) (NUNUNG FATIAH, S.Pd.I)