PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUDI DARMA PUTRA RANGKUTI
Tempat, Tanggal Lahir : MEDAN, 08 PEBRUARI 1977
NUPTK (bila memiliki) : 1540 7556 5720 0012
Asal Sekolah : SMAN 1 TIMANG GAJAH
Alamat Sekolah : Jl. Takengon-Bireuen, KM.65
Desa Umah Besi, Kec. Gajah Putih
Kab. Bener Meriah, Prop. Aceh
Status Pegawai : PNS
Mapel/Bidang Studi Utama yang
Diampu : FISIKA
a. Jam Mengajar : 14 JP
b. Jumlah Rombel : 4 Rombel

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya benar-benar diusulkan oleh kepala sekolah tempat saya bertugas untuk
mengikuti Program Pemenuhan Guru Pembimbing Khusus pada Sekolah Penyelenggara
Pendidikan Inklusif.
2. Bahwa saya benar-benar belum pernah mengikuti pelatihan pendidikan inklusif,
pendidikan khusus atau sejenisnya.
3. Bahwa saya benar-benar memiliki fasilitas akses internet yang memadai dan mampu
mengoperasikan sistem teknologi informasi dengan baik.
4. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan sebagaimana tersebut di atas adalah
benar.
5. Apabila isian data dan pernyataan tersebut di atas ternyata tidak benar maka saya akan
bertanggung jawab terhadap segala konsekuensi yang ditimbulkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan Mengusulkan Yang Menyatakan

Kepala Sekolah Calon Peserta

METERAI
RP 6.000

R A Z A L I, S.Pd RUDI DARMA PUTRA RANGKUTI, S.Pd

NIP. 19690627 200604 1001 NIP. 19770208 200904 1001