YAYASAN FATIH MALEBBI SEJAHTERA

Jl. Gunung Bawakaraeng No. 72, Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai, Prov.
Sulawesi Selatan. Email: rqsqudwatunhasanah@gmail.com, No. Telpon : 081343578286

Nomor : A/003/FMS/VII/2022
Lampiran : 11 (Sebelas)
Keterangan : Surat Permohonan Tanda Daftar

Kepada Yth,
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
CQ KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SULAWESI SELATAN
Di –
Jl. Nuri No.53, Tamarunang, Kec. Mariso, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90122

Assalamualaikum Wr Wb
Dengan Hormat,

Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Yayasan : YAYASAN FATIH MALEBBI SEJAHTERA
Nomor AHU Kementerian : AHU-0014250.AH.01.04
Hukum dan Hak Asasi Manusia
(KEMENKUMHAM)
Penaggungjawab : Ainani Hermansyah
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Jl. Gunung Bawakaraeng No. 72, Kel. Balangnipa,
Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai, Prov. Sulawesi Selatan

Dengan ini mengajukan Permohonan Tanda Daftar Lembaga Pembelajaran Al-Qur’an (LPQ)
pada Kementerian Agama Republik Indonesia (KEMENAG RI) sebagaimana Keputusan
Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor 2769 Tahun 2022 Tentang Penerbitan Tanda Daftar
Lembaga Pendidikan Al-Quran, maka dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan
Permohonan Tanda Daftar untuk memperoleh izin operasional Yayasan Fatih Malebbi Sejahtra.
Sebagai lampiran, kami sertakan berkas-berkas lainnya yang diperlukan dalam proses
Permohonan Tanda Daftar antara lain:

1. Profil Yayasan Fatih Malebbi Sejahtra;

2. Susunan Kepengurusan;
3. Surat Keputusan Kepala dan Tenaga Pengajar;
4. Data Kepala dan Tenaga Pengajar;
5. Fotocopy Ijazah Kepala dan Tenaga Pengajar;
6. Fotocopy syahadah Kepala atau Tenaga Pengajar;
7. Data Santri;
8. Surat Keterangan Tanah (SKT);
 YAYASAN FATIH MALEBBI SEJAHTERA
Jl. Gunung Bawakaraeng No. 72, Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai, Prov.
Sulawesi Selatan. Email: rqsqudwatunhasanah@gmail.com, No. Telpon : 081343578286

9. Akta Notaris Yayasan;

10. Surat Keterangan domisili lembaga dari kelurahan; dan
11. Denah Lokasi.

Demikian Surat Permohonan Tanda Daftar ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan
Jazakallah Khairon Katsiron.
Wassalamualaikum Wr Wb
Sinjai, 08 Juli 2022 Masehi
09 Dzulhijjah 1443 H

Mengetahui,
YAYASAN FATIH MALEBBI SEJAHTERA

Ainani Hermansyah
Ketua Yayasan

Tembusan:

1. BUPATI Kabupaten Sinjai;

2. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sinjai;
3. Dinas Pendidikan Kabupaten Sinjai; dan
4. Arsip.