PETUNJUK PENGGUNAAN KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA : .....................................

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini diperjunakan selama siswa mengikuti
Di Isi Oleh Sekolah Yang Ditinggalkan / Sekolah Yang Lama
kegiatan belajar mengajar di Madrasah Diniyah Daarul Ansor.
KELUAR
2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini Tanda tangan Kepala
dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah baru dengan Kelas yang Sebab-sebab keluar /
Tanggal Sekolah, Stempel, dan
Ditinggalkan Atas permintaan (tertulis) dari
meninggalkan arsip / foto copy di Madrasah lama. tanda tangan orang tua
....................20.......
3. Apabila buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa pengganti yang nilai-nilainya Kepala Sekolah
diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala Madrasah
asal. (..............................)

4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas photo hitam Orang Tua
putih ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.
(..............................)
KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA ....................20.......
Kepala Sekolah
10 = Istimewa 5 = Hampir Cukup
9 = Baik Sekali 4 = Kurang
(..............................)
8 = Baik 3 = Kurang Sekali
7 = Lebih dari cukup 2 = Buruk Orang Tua
6 = Cukup 1 = Buruk Sekali

(..............................)
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF ....................20.......
Kepala Sekolah
A = Baik Sekali
B = Baik
C = Cukup (..............................)
D = Kurang
Orang Tua

(..............................)
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : .....................................
Di Isi Oleh Sekolah Yang Dituju / Sekolah Yang Baru
No
1 Nama Siswa
2 Nomor Induk
3 Nama Madrasah
4 Masuk di Madrasah
a. Tanggal
b. Di Kelas
5 Tahun Pelajaran
1 Nama Siswa
2 Nomor Induk
3 Nama Madrasah
4 Masuk di Madrasah
a. Tanggal
b. Di Kelas
5 Tahun Pelajaran
1 Nama Siswa
2 Nomor Induk
3 Nama Madrasah
4 Masuk di Madrasah
a. Tanggal
b. Di Kelas
5 Tahun Pelajaran
LAPORAN
MASUK
.............................................. PENCAPAIAN HASIL BELAJAR
.......................20..........
..............................................
Kepala Sekolah MADRASAH DINIYAH DAARUL ANSOR
..............................................
..............................................
CARINGIN - BOGOR
..............................................
..............................................
(....................................)
..............................................
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala Sekolah
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................)
NAMA SISWA
..............................................
.............................................. .
.............................................. .......................20..........
NOMOR INDUK :
.............................................. Kepala Sekolah
..............................................
..............................................
KEMENTERIAN AGAMA
.............................................. (....................................)
.............................................. KABUPATEN BOGOR
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ BIODATA MURID
Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata 1. Nama :
1 Pendidikan Agama
a. Al-Quran Hadits 2. Nomor Induk :
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih 3. Jenis Kelamin :
d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab 4. Tempat / Tanggal Lahir :
f. Tauhid
g. Tajwid 5. Agama :
h. Nahwu
i. Sorrof 6. Alamat :
j. Tahsinul Khod
k. Imla
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika 7. Diterima di Sekolah ini
4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Muatan Lokal a. Di Kelas :
........................................
........................................ b. Pada Tanggal :
J U M LAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa 8. Nama Orang Tua
Kepribadian Nilai a. Ayah :
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian
b. Ibu :

1. Sakit ....................... hari 9. Alamat Orang Tua :

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari 10. Pekerjaan :
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada Bogor, ..
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ...................................... Kepala Sekolah
Tinggal di kelas................................... Pas Photo
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah 3 x 4 cm
ttd
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................ ............................

 No. Induk No. Induk
Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... Nama Siswa : ......................................... Kelas : ...............................
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................ Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II Semester I Semester II

No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
a. Keimanan dan Ketakwaan a. Al-Quran Hadits
b. I b a d a h b. Aqidah Akhlak
c. Lulus Tartila Jilid ........ c. Fiqih
d. Lulus Al-Quran Jus......... d. Sejarah Islam
e. Ilmu Tajwid e. Bahasa Arab
f. Praktek Tajwid f. Tauhid
g. Hafalan Surat-Surat Pendek g. Tajwid
h. Hafalan Doa Harian h. Nahwu
i. Bacaan/Praktek Wudlu i. Sorrof
j. Hafalan Bacaan Shalat j. Tahsinul Khod
k. Praktek Shalat k. Imla
2 Pendidikan Moral Pancasila 2 Bahasa Indonesia
3 Kemampuan Berbahasa 3 Matematika
4 Menghitung dan Mewarnai 4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Jasmani dan Rohani 5 Ilmu Pengetahuan Sosial
.................................................... .................................................
.................................................... .................................................
J U M LAH J U M LAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai Kepribadian Nilai
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian
1. Sakit ....................... hari Ketidakhadiran 1. Sakit ....................... hari
Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari 3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)
Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................ ............................

(.............................................) (.............................................)
Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................ Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II Semester I Semester II

No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
a. Al-Quran Hadits a. Keimanan dan Ketakwaan
b. Aqidah Akhlak b. I b a d a h
c. Fiqih c. Lulus Tartila Jilid ........
d. Sejarah Islam d. Lulus Al-Quran Jus.........
e. Bahasa Arab e. Ilmu Tajwid
f. Tauhid f. Praktek Tajwid
g. Tajwid g. Hafalan Surat-Surat Pendek
h. Nahwu h. Hafalan Doa Harian
i. Sorrof i. Bacaan/Praktek Wudlu
j. Tahsinul Khod j. Hafalan Bacaan Shalat
k. Imla k. Praktek Shalat
2 Bahasa Indonesia 2 Pendidikan Moral Pancasila
3 Matematika 3 Kemampuan Berbahasa
4 Ilmu Pengetahuan Alam 4 Menghitung dan Mewarnai
5 Ilmu Pengetahuan Sosial 5 Jasmani dan Rohani
................................................. ....................................................
................................................. ....................................................
J U M LAH J U M LAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai Kepribadian Nilai
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian

Ketidakhadiran 1. Sakit ....................... hari Ketidakhadiran 1. Sakit ....................... hari

2. Izin ....................... hari 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari 3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)
Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................ (.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................ Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II Semester I Semester II

No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
a. Keimanan dan Ketakwaan a. Al-Quran Hadits
b. I b a d a h b. Aqidah Akhlak
c. Lulus Tartila Jilid ........ c. Fiqih
d. Lulus Al-Quran Jus......... d. Sejarah Islam
e. Ilmu Tajwid e. Bahasa Arab
f. Praktek Tajwid f. Tauhid
g. Hafalan Surat-Surat Pendek g. Tajwid
h. Hafalan Doa Harian h. Nahwu
i. Bacaan/Praktek Wudlu i. Sorrof
j. Hafalan Bacaan Shalat j. Tahsinul Khod
k. Praktek Shalat k. Imla
2 Pendidikan Moral Pancasila 2 Bahasa Indonesia
3 Kemampuan Berbahasa 3 Matematika
4 Menghitung dan Mewarnai 4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Jasmani dan Rohani 5 Ilmu Pengetahuan Sosial
.................................................... .................................................
.................................................... .................................................
J U M LAH J U M LAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai Kepribadian Nilai
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian

Ketidakhadiran 1. Sakit ....................... hari Ketidakhadiran 1. Sakit ....................... hari

2. Izin ....................... hari 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari 3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)
Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................ (.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................ Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II Semester I Semester II

No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama 1 Pendidikan Agama
a. Al-Quran Hadits a. Al-Quran Hadits
b. Aqidah Akhlak b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih c. Fiqih
d. Sejarah Islam d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab e. Bahasa Arab
f. Tauhid f. Tauhid
g. Tajwid g. Tajwid
h. Nahwu h. Nahwu
i. Sorrof i. Sorrof
j. Tahsinul Khod j. Tahsinul Khod
k. Imla k. Imla
2 Bahasa Indonesia 2 Bahasa Indonesia
3 Matematika 3 Matematika
4 Ilmu Pengetahuan Alam 4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Sosial 5 Ilmu Pengetahuan Sosial
................................................. .................................................
................................................. .................................................
J U M LAH J U M LAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai Kepribadian Nilai
1. Kelakuan 1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian 3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari 1.

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari 2. Sakit ....................... hari
Ketidakhadiran
3. Tanpa Izin ....................... hari 3. Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali 4. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali
Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada Keputusan :
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Naik ke kelas ...................................... Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Tinggal di kelas................................... Naik ke kelas ......................................
Mengetahui Tinggal di kelas...................................
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

(.............................................) (.............................................) ............................